Szülésindítás egészségi indok nélkül – létezik „rizikócsökkentő” szülésindítás?

Ebben a cikkben a szülésindításról szóló új magyar szakmai irányelvben szereplő, „rizikócsökkentő” szülésindukciónak is nevezett eljárást járjuk körbe alaposan. A cikk hosszú, de érdemes elolvasni, ha szeretnéd mélységében megérteni, mit is jelent ez a beavatkozás, honnan, miért került bele az új protokollba, és miért nem ajánlják egybehangzóan a szülészettel foglalkozó szakemberek.

A cikk végén megtalálod a szakirodalmi hivatkozások felsorolását.

Elöljáróban összefoglalom a lényeget.

• A fogalmak: 
• indukció: mesterséges szülésindítás
• elektív szülésindítás: az orvosi szaknyelvben tervezett szülésindítást jelent 
• az elektív indukció fogalma ennél szűkebb az új magyar szakmai irányelvben: tervezett és orvosi indok nélkül végzett szülésindítás
• profilaktikus: megelőző
• 2025-ben új protokoll jelent meg a szülésindítás témájában, s ebben új elem a 39. héttől egészségbeli indok nélkül végezhető mesterséges szülésindítás.
• A protokoll azt javasolja, hogy az orvosok tájékoztassanak minden alacsony kockázatú várandóst arról, hogy a 39. hét betöltésétől végezhető ún. elektív szülésindukció (ld. az 5. ajánlást).
• Az elektív indukció azt jelenti, hogy jól van az anya, jól van a magzat, nincs egészségbeli ellenérv a várandósság továbbviselésével szemben, mégis megindítják a szülést, mert a protokoll szerint ebben az esetben – a szülés spontán megindulására történő várakozáshoz képest – csökken az alábbiak valószínűsége: császármetszés
• a terhesség végén kialakuló magas vérnyomás
• harmad- és negyedfokú gátrepedés
• macrosomia (4000-4500 grammnál nagyobbra becsült súlyú magzat)
• fogó vagy vákuum alkalmazása
• az újszülött légzéstámogatása
• perinatális morbiditás (a gyermeknek a születés körüli időszakban bekövetkező egészségi problémái)
• perinatális mortalitás (a születés körüli időszakban bekövetkező gyermekhalálozás)
• ugyan átlagban 6-7 órával nő a szülőszobán töltött idő, de összességében csökken a kórházban töltött idő
• csökken a szülés előtti terhességi vizsgálatok száma, valamit 
• jobban tervezhető az ellátás.
• Ez az ajánlás legnagyobb részben egy 2018-ban publikált amerikai kutatás, az ún. ARRIVE vizsgálat hatására került bele az új magyar protokollba.
• Az ARRIVE vizsgálat nem támasztja alá egyértelműen a fenti listában szereplő állításokat.
• Az ARRIVE vizsgálat eredményei nem általánosíthatók olyan várandósokra, akik különböznek a vizsgálatban részt vett nőktől, illetve akik más indítási protokollt (orvosi gyakorlatot) követő kórházban szülnek.
• Az ARRIVE vizsgálat fő jellemzői és eredményei:
  • A kutatásban arra a kérdésre keresték a választ, hogy mi kedvezőbb az anya és a gyermek számára: a terhesség 39 hét 0-4. napja között egészségügyi indok nélkül végzett szülésindítás, vagy annak elmaradása (az ún. „várakozó kezelés”).
  • A kutatást az USA-ban folytatták kb. 6000 várandós bevonásával, egy orvosi kutatóhálózat (a Maternal-Fetal Medicine Units Network, MFMU) 41 kórházában, 23-24 év átlagos életkorú, első gyermeküket váró, alacsony kockázatú várandósok körében.
  • A következő mutatókat vizsgálták: a gyermek halála vagy súlyos szövődménye (részletesen ld. lentebb); császármetszés; a császármetszés méhsebének továbbrepedése; fogó/vákuum használata; terhességi magasvérnyomás-problémák; harmad-/negyedfokú gátrepedés; magzatburok-gyulladás; vérzés, fertőzés, trombózis szülés után; a szülés és a kórházi tartózkodás hossza; az anya intenzív osztályra való felvétele; anyai halálozás.
  • Az indított csoport tagjai között enyhén (3,6 %-kal) alacsonyabb császármetszési arányt figyeltek meg – ennek klinikai jelentősége kérdéses, tekintve, hogy számos más olyan, biztonságos és költséghatékony módszer létezik, ami ennél nagyobb mértékben és kevesebb kockázat mellett képes csökkenteni a császármetszések előfordulását.
  • Az alacsony, 18,6 %-os császármetszési arányt magyarázhatja az is, hogy az indításban résztvevő orvosoknak egységes protokollt kellett alkalmazniuk, aminek része volt egyfajta rendkívül türelmes hozzáállás: csak akkor minősíthették sikertelennek az indukciót és javasolhattak császármetszést, ha a nőnek előbb biztosítottak legalább 12 órát a korai (azaz látens) vajúdásra, ezalatt szükség szerint oxitocint és burokrepesztést  alkalmaztak, s a vajúdás mindezek ellenére nem lépett át a vajúdás aktív szakába. Vegyük észre: tehát nem az egész vajúdásra (ami magában foglalja a vajúdás korai, aktív és átmeneti szakaszát) állt rendelkezésre legalább 12 óra, hanem csupán a korai vajúdásra, s azon felül jöhetett még az aktív vajúdás átlagosan 10-12 órás időszaka.
  • Az indított csoport tagjai között kisebb arányban jelentkezett a terhességgel összefüggő magas vérnyomás – ami érthető, mivel ezen állapot gyakorisága a terhesség előrehaladásával nő.
  • A többi vizsgált tényező tekintetében annyira kicsi különbségek mutatkoztak a két csoport között, hogy a legtöbb eredmény statisztikailag nem szignifikáns, és a szignifikáns adatoknak sincs klinikai jelentősége, azaz nem indokolják a szülészeti gyakorlat megváltoztatását.
  • Mindezek ellenére a kutatás publikálása után az USA-ban megemelkedett az orvosi indok nélkül végzett 39. heti indukciók aránya.
  • A kutatók maguk is megfogalmazták a vizsgálat korlátait: 
    • mivel ebben a témában nem végezhető „vak” vizsgálat (fogalmát ld. lentebb), így nem zárható ki az ún. észlelési torzítás, ami befolyásolhatta a kapott eredményeket és azok értelmezését; 
    • a vizsgálat nem volt elégséges statisztikai erejű ahhoz, hogy kimutassa a ritkán előforduló kimenetelek közötti különbségeket; 
    • nem egyértelmű, hogy az eredmények széles körben általánosíthatók-e: az eredmények valószínűleg csak az MFMU-ban résztvevő kórházakhoz hasonló USA-beli központokra általánosíthatók.

• 
  A fentiek ismeretében a várandósoknak érdemes alaposan megfontolniuk a döntésüket, ha orvosuk tájékoztatja őket a 39. héttől egészségi ok nélkül végezhető szülésindítás lehetőségéről.

Most pedig következzenek a részletek!

A következő témák mentén fogunk haladni:

1. Mi a szülésindítás? Hogyan történik?
2. Mik a szülésindítás előnyei, kockázatai és hatásai?
3. Mi az az elektív szülésindítás?
4. A Belügyminisztérium szülésindukcióról szóló egészségügyi szakmai irányelve 
5. Az ARRIVE vizsgálat ismertetése

1. Mi a szülésindítás? Hogyan történik?

Fogalma

A szülésindítás (orvosi nevén indukció) azt jelenti, hogy – a vajúdás spontán megindulását meg nem várva – mesterségesen megindítják a szülést. Erre kétféle indokból kerülhet sor.

a) Egyrészt vannak olyan helyzetek, amikor az anya és/vagy a magzat egészségi állapota miatt biztonságosabb, ha megszületik a baba, mint ha tovább fennmarad a várandósság:

• ilyenkor a várakozás kockázatosabb, mint a szülés megindítása, 
• a szülés megindításának indoka lehet például: a 41–42. terhességi hét betöltése; egyes anyai betegségek (pl. terhességi magasvérnyomás, preeclampsia, terhességi cukorbetegség); a méhlepény elégtelen működésére utaló jelek; burokrepedés a méhösszehúzódások megjelenése előtt; bizonyos magzati problémák (pl. méhen belüli fejlődésbeli elmaradás).

b) Másrészt történhet egészségbeli indok nélkül: a várandósság tarthatna tovább, mert az anya és a magzat is jól van, de az anya és az orvos úgy döntenek, nem várják meg, hogy a szülés magától meginduljon, hanem az orvos mesterségesen megindítja a vajúdást. Egy ilyen döntés hátterében is állhat sokféle ok, például:

• pszichés tényezők: erős szorongás a szülés vagy az azt természetes módon jellemző bizonytalanság miatt; az időpont meghatározása némi kontroll-élményt nyújthat az anyának, ami fontos lehet számára pl. egy korábbi traumatikus szülésélmény esetén; fokozott félelem a szövődményektől a terminus elérése/túllépése esetén stb.;
• kényelmi és tervezhetőségi szempontok: fontos lehet a szülés időpontjának „megtervezése” pl. ha a nő férje, párja csak meghatározott időben tud jelen lenni az anya mellett; lehet munkahelyi, családi, logisztikai oka a tervezésnek, pl. a kórháztól való nagy távolság;
• a várandósság vége felé jelentkező panaszok: extrém kimerültség, alvászavar, fizikai nehézségek (pl. hátfájás).

Módszerei

A szülés megindulása érdekében alkalmazhatók természetes, szelíd módszerek, valamint orvosi – gyógyszeres vagy mechanikus elven működő – módszerek.

Az ún. természetes vajúdástámogató módszerek akkor hatásosak, ha nemsokára egyébként is megindulna a vajúdás. E „beavatkozások” csak egy kis lökést adnak a beindulni készülődő folyamatnak. Ilyen, részben bizonyítékokon, részben megfigyeléseken alapuló módszer például a szeretkezés, fűszeres ételek fogyasztása, az akupunktúra, a beöntés, valamit az érzelmi gátak oldása és a tesi-lelki ellazulás útján ható eljárások, pl. a szülésindító masszázs. 

Az orvosi szülésindítás általában két lépésből áll: a méhszáj érleléséből, majd méhösszehúzódások megindításából, fenntartásából és szükség esetén erősítéséből. A méhszáj érése azt jelenti, hogy a méhszáj puhul, megrövidül, előrébb „hajlik”.

Az indukció módszerei két csoportba sorolhatók: mechanikus (fizikai) és gyógyszeres eljárások. Ezek alkalmazhatók önmagukban vagy kombinálva.

Az indítás megkezdése előtt vizsgálatokat kell végezni: NST, hüvelyi vizsgálat a méhszáj érettségének megállapítása céljából, a magzat fekvésének ellenőrzése (szükség szerint ultrahang vizsgálattal is). 

Általában az indítás maga nem egyetlen beavatkozásból áll, hanem szükség van több különböző beavatkozásra, amelyek órákat vagy akár egy napot is igénybe vehetnek, és jelentős kellemetlenséggel, fájdalommal és kockázatokkal járhatnak.

A mechanikus módszerek a következők: 

• ún. burokseprés vagy burokleválasztás: az orvos a hüvelybe nyúlva ujjával leválasztja a magzatburok alsó részét a belső méhszájról (ennek hatására prosztaglandin hormonok szabadulnak fel, s ez segítheti a szülés beindulását);
• a magzatburok megrepesztése;
• ún. laminária alkalmazása: a lamináriák tengeri algából készült, 4-5 mm vastagságú, erősen nedvszívó pálcikák, ilyeneket helyeznek fel a méhszájba; azok megduzzadnak a környező szövetekből származó nedvesség hatására, így megnyitva, tágítva a méhszájat;
• ballon-katéter: az orvos a hüvelyen keresztül egy katétert vezet fel a méhszáj belső nyílása és a magzatburok közé; a katéter benti része egy ballonban („lufiban”) végződik, amit feltöltenek fiziológiás sóoldattal; a katéter külső végére egy kis súlyt kötnek, ami fokozatos, óvatos húzást fejt ki a ballonra, ezáltal mechanikusan tágítja a méhszájat;
• ugyan nem tartozik az indítás elfogadott módszerei közé (sőt, kifejezetten ellenjavallt), de előfordulhat, hogy az orvos – akár a megbeszélt indítás során, akár a várandósság vége felé végzett rutin hüvelyi vizsgálat során – az ujjaival tágítja-feszegeti a méhszájat annak érdekében, hogy előrébb hozza a vajúdás megindulását.

Gyógyszerrel végzett indukció esetén:

• szintetikus prosztaglandinokat (szájon át adható tabletta, a méhnyak közelébe behelyezett tabletta, gél vagy kis betét/pesszárium formájában), illetve
• intravénásan adagolt szintetikus oxitocint alkalmaznak.

Ellenjavallatai

Szülésindukció nem végezhető minden esetben, amikor egyébként az anya vagy a magzat egészsége szempontjából indokolt lenne: vannak olyan helyzetek, amelyek az előnyeit meghaladó mértékben kockázatossá tennék a szülés megindítását. Ezek az indukció ún. abszolút (kizáró) és relatív (gondos egyedi mérlegelést szükségessé tevő) ellenjavallatai. 

Abszolút ok például: 

• az anya keringési-légzési elégtelensége, súlyos magas vérnyomása, eclampsia, HELLP szindróma
• a magzat nem megnyugtató állapota (pl. kóros CTG lelet)
• a magzat harántfekvése
• a magzat 5000 grammnál (anyai diabetes esetén 4500 g-nál) nagyobbra becsült súlya 
• elölfekvő méhlepény
• vitorlás tapadású köldökzsinór
• előesett köldökzsinór
• nem „bikinivonalas” (azaz a méh alsó részén vízszintes metszéssel végzett) korábbi császármetszés
• korábbi méhrepedés.

Relatív kontraindikáció például:

• a terminus bizonytalan volta
• a magzat farfekvése.

Sikertelen indítás

Fontos tudni: az indítás hatására nem mindig indul be a vajúdás. Ebben az esetben – ha az anya és a baba is jól van – nem kell rögtön császármetszést végezni, hanem lehet az indukció más módszerével próbálkozni, vagy elhalasztani az indítást és később ismét megpróbálni. Ha a burok megrepedt vagy megrepesztették, akkor fél-egy napon belül ismétlik meg az indítást, ha a burok ép, akkor napokat is lehet várni.

Alternatívák

Az egészségi állapot által indokolt indítás alternatívája a császármetszés. Általában van idő arra, hogy a műtét tervezetten történhessen (ez az ún. programozott császármetszés).

Az egészségi ok hiányában végezhető indukció alternatívája a várakozás. Hogy meddig várnak a szülés spontán indulására, az orvos- és kórházfüggő is, de általában a 41., ritkábban a 42. hét betöltéséig. A 41. hét betöltése után a várandós és a baba állapotának követése céljából gyakoribb kontrollvizsgálatokat (általában UH, flowmetria, CTG) javasolnak.

Mivel nincs olyan orvosi eljárás, amely ne rejtene magában kockázatot, ezért bármilyen vizsgálat és beavatkozás előtt gondosan mérlegelni kell az előnyöket és a kockázatokat. Vegyük sorra ezeket az indítás kapcsán.

2. Mik a szülésindítás előnyei, kockázatai és hatásai?

A tájékoztatás joga és kötelezettsége

Összhangban az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 13-14. §-aival a magyar szakmai irányelv 53. ajánlása kimondja:

„A beteg tájékoztatása a szülésindukció szükségességéről, lehetőségéről, előnyeiről és kockázatairól, lehetséges szövődményeiről, illetve módszereiről, majd mindezek ismeretében tájékozott beleegyezése a szülésindukció elkezdésének egyik alapvető feltétele. (D) [24, 25]” (kiemelés: E. G.)

A szülésindítás esetében is igaz, hogy érdemes lehetőleg még a várandósság 35-36. hete előtt nagy vonalakban tájékozódni az indítással kapcsolatban: általában az okairól, előnyeiről, kockázatairól és hatásairól, a döntési (visszautasítási) lehetőségeinkről, jogainkról. Nehéz józanul mérlegelni „éles helyzetben”, amikor esetleg egy 38. heti rutin vizsgálat alkalmával szegezi nekünk az orvos – most már akár egészségi ok nélkül – a szülésindítás kérdését.

Az orvos, ha felajánl valamilyen lehetőséget, akkor is köteles tájékoztatást adni, ha a várandós nem kérdez semmit. El kell mondania, hogy miből áll az adott anyag/módszer, mik az előnyei és hátrányai, kockázatai, várható rövid- és hosszútávú hatásai, alternatívái, és a nem alkalmazás lehetséges hatásai.  Ez az egészségügyi törvény szerinti teljeskörű tájékoztatás. Ezzel szemben előfordul, hogy a tájékoztatás kimerül az előnyök ismertetésében. Ilyen esetben, ha várandósként szeretnéd megkapni az információn alapuló döntéshez szükséges minden információt, kérdezni és kérdezni kell.

Gondos mérlegelés – információk birtokában

A szülés megindítása nem egyszerűen alternatívája a szülés spontán megindulásának és lefolyásának. A vajúdás beindítása és a szülési folyamat fenntartása orvosi beavatkozások sorozatát jelenti, amelyek hatására a nő és a magzat szervezetében zajló folyamatok minden esetben el fognak térni az élettani szülés menetétől. Az indukció hatása nem áll meg ott, hogy él az anya és épségben kint van a baba. Rövid- és hosszútávú kockázatokat rejt magában.

A kockázatokat természetesen indokolt vállalni, ha a beavatkozás valóban szükséges – más esetekben azonban nagyon alaposan meg kell fontolni, hogy a hátrányok nem haladják-e meg a lehetséges előnyöket.

A lentebb következő terjedelmes listák kapcsán fontosnak tartom kiemelni: 

• a kockázatok mindenki számára léteznek, de természetesen nem fognak mindenkinél valóra válni (lehet, hogy egy sem),
• általánosságban elmondható, hogy érdemes vállalni egy-egy beavatkozás kockázatait, ha a beavatkozás életet ment vagy egészségkárosodást hárít el,
• ha azonban az adott beavatkozásnak nincs egészségi indoka, akkor a kockázatok jellemzően meghaladják a várható előnyöket, így nincs ésszerű indok a vállalásukra.

Nézzük most meg a szülésindukció elméleti „mérlegét”!

Előnyök

Az egészségi okból végzett szülésindítás előnye

• Ha az orvosi vizsgálatok eredményei szerint egyértelműen veszélyben van a magzat vagy az anya, és ez a helyzet más módon nem szüntethető meg, akkor az indítás előnyösebb, mint a várakozás, mivel általa kiküszöbölhetők a várandósság folytatásából eredő kockázatok, megelőzhető a gyermek vagy az anya egészségének károsodása, esetleg életének elveszítése.
• Ha ilyen esetben nem szükséges azonnal császármetszést végezni, akkor az indítás általában kedvezőbb az anya-baba páros számára, mint a műtét.

Az egészségi ok nélkül végzett szülésindítás lehetséges előnyei

• Az indukcióról szóló protokoll nem csak lehetőségként említi, de határozottan kijelenti, hogy elektív indukció esetén – a szülés spontán megindulására történő várakozáshoz képest – csökken az alábbiak valószínűsége:
• császármetszés

• a terhesség végén kialakuló magas vérnyomás
• harmad- és negyedfokú gátrepedés
• macrosomia (4000-4500 grammnál nagyobbra becsült súlyú magzat)
• fogó/vákuum alkalmazása
• az újszülött légzéstámogatása
• perinatális morbiditás (a gyermeknek a születés körüli időszakban bekövetkező egészségi problémái)
• perinatális mortalitás (a születés körüli időszakban bekövetkező gyermekhalálozás)
• ugyan átlagban 6-7 órával nő a szülőszobán töltött idő, de összességében csökken a kórházban töltött idő
• csökken a szülés előtti terhességi vizsgálatok száma, valamit 
• jobban tervezhető az ellátás. 

Az ARRIVE vizsgálat konkrét számadatainak és korlátozott általánosíthatóságának fényében érdemes kritikai gondolkodásunkat elővéve mérlegelni a lehetséges előnyök bekövetkezésének valószínűségét (a számadatokat ld. lentebb).

• Kétségtelen, hogy a várandósság korábbi befejezésével elkerülhetőek a terhesség folytatásával járó lehetséges komplikációk (pl. magas vérnyomás kialakulása, nagy méretű baba születése).
• A császármetszés kockázata valószínűleg csak azon nők esetében csökkenhet, akik első alkalommal szülnek, és olyan egészségügyi szakemberek gondoskodnak róluk, akik az ARRIVE vizsgálatban résztvevő szakemberek által is követett szülésindukciós protokollt és „sikertelen indukció”-fogalmat alkalmazva járnak el.
• Lehetséges, hogy megelőzhetőek a ritka magzat- és újszülött-halálozási esetek, bár a kutatások eredményei ebben a kérdésben ellentmondásosak, és a halvaszületés abszolút kockázata a terhesség 41. hetéig eleve nagyon alacsony.
• Előnye lehet a szülésindításnak, hogy általa érvényre juthatnak a fentebb említett kényelmi és tervezhetőségi szempontok, valamit megszűnhetnek a várandósság vége felé jelentkező fizikai panaszok.
• Lehetséges, hogy rövidebb a szülés utáni kórházi tartózkodás ideje.

Hátrányok

A szülésindítás kockázatai és lehetséges rövid- és hosszútávú hatásai

• Ha megindítják a szülést, akkor nem várják meg, míg a magzat jelt ad az anyai szervezetnek, hogy ő készen áll, részéről rendben van, ha már megszületik. Ezáltal mesterséges indítás esetén nem tudnak teljes mértékben végbemenni azok az érési és egyéb folyamatok, amelyek természetes módon megtörténnek a magzatban és az anyában a születés előtti napokban.
• Ha a baba feje még nem illeszkedett be a medencebementbe: burokrepesztés után előeshet a köldökzsinór (ennek megelőzése érdekében lefektetik az anyát, ami korlátozza szabad testhelyzet-változtatási és mozgási lehetőségét).
• Nagyobb valószínűséggel lesz szükség vákuum vagy fogó használatára vagy császármetszésre, mint spontán induló szülés esetén.
• Számolni kell a szintetikus oxitocin lehetséges mellékhatásaival (ld. lentebb).
• Oxitocin infúzió alkalmazása során folyamatos CTG-monitorizálásra van szükség, nincs lehetőség ún. intermittáló (szakaszos) magzati szívhang-hallgatásra (a folyamatos CTG szintén korlátoz a mozgásban).
• A szintetikus oxitocinra nagyon eltérően reagálhatnak az egyes szülő nők, így nincs egy optimális standard dózis. A túladagolás elkerülése érdekében ezért különösen körültekintően kell eljárni a megfelelő adagolás beállításakor.
• A szintetikus oxitocin-adagolás mellett zajló szülés általában nagyobb fájdalommal jár, mint a szervezet saját oxitocin hormonjára (az ún. endogén oxitocinra) támaszkodó szülés.
• Mivel szintetikus oxitocin adása esetén lecsökken, akár meg is szűnik a szervezet saját oxitocin-termelése, így ezesetben az anya és a gyermek elesik az endogén oxitocin által biztosított számos előnytől:

• pihenés két kontrakció között: az endogén oxitocin nem folyamatosan termelődik, hanem pulzálva (hullámokban) választódik ki, és pár perc alatt lebomlik, így az egymást követő „adagok” véráramba kerülése között van szünet, van ideje pihenni, regenerálódni a méhizomzatnak és a magzatnak;
• az endogén oxitocin nemcsak a méhizomzatban hat, hanem az agyban is: így fejt ki fontos pszicho-emotív hatásokat (pl. erősíti a bizalmat, a kötődést, a társas támogatás elfogadását, módosítja a stresszre adandó reakció típusát);
• az endogén oxitocin a szülés alatt fájdalomcsillapító hatású, hozzájárul a vajúdással járó extatikus állapot kialakulásához; segíti a magzatot is: felkészíti agyát a megszületés folyamatára;
• a saját oxitocin hormon szülés után is rendkívül fontos szereppel bír: termelődését a babával való azonnali bőrkontaktus és a korai szoptatás váltja ki, és hatására gyorsabban, kevesebb vérzéssel születik meg a méhlepény; gyorsabb a sebgyógyulás; könnyebben stabilizálódik az újszülött testhőmérséklete, légzése és szívritmusa, a baba kevesebbet sír;
• messze vezető, de nagyon fontos téma: e hormonnak nagy szerepe van az anyai kötődés kialakulásában (az emberi újszülött hosszú időn át tartó, folyamatos gondoskodást igényel, ezért a természet nem bízta a véletlenre, hogy akarja-e ezt az anya csinálni: a 0-24 órás „szolgálathoz” összetett neurokémiai rendszer – amelynek része az oxitocin is – teremt motivációs-érzelmi alapot);
• a természetes oxitocin hormonnak generációkon átívelő hatása is van: az anya szülés körül és a korai időszakban megtapasztalt élményei több generáción át hathatnak az utódok kapcsolati mintáira, egészségére, reproduktív viselkedésére.

Maga az indukcióról szóló protokoll a következő lehetséges kockázatokat sorolja fel – előfordulási gyakoriságuk ismertetése nélkül (4. táblázat és 41., 44., 45., 47. ajánlás); (a zárójeles magyarázatokat a szövegbe illesztette: E. G.):

• sikertelen indukció (12-24 órán belül változatlan méhszáj; a hüvelyi szülés nem történik meg 24 órán belül)
• anyai szövődmények (méhrepedés, szepszis, intenzív ellátás szükségessége)
• anyai halálozás 
• az anyáknak gyakrabban van szükségük epidurális érzéstelenítésre (az EDA alkalmazása maga is számos kockázatot hordoz)
• eszközös szülésbefejezés (fogó/vákuum) szükségessége
• sürgősségi császármetszés
• postpartum (szülés utáni) vérzési emelkedett kockázata
• chorioamnionitis (magzatburok-gyulladás)
• anyai hányás, hasmenés
• magzati szívhang-eltérések
• a magzat vállának elakadása
• mekóniumossá váló magzatvíz (a magzat a magzatvízbe üríti a székletét; ez magzati oxigénhiányos állapot lehetőségére utal)
• az újszülött 5 perces Apgar-értéke kevesebb, mint 6
• az újszülött intenzív ellátásra szorul
• magzati/újszülöttkori szövődmények: 

• görcsös állapot (az agy kóros elektromos kisülései; azonnali intenzív terápiás ellátást igényel)
• asphyxia (ha az oxitocin szünet nélküli csepegése miatt nincsenek elég hosszú és elég gyakori szünetek az összehúzódások között, akkor kimerülhetnek a magzat oxigéntartalékai, és súlyos oxigénhiány alakulhat ki)
• enchephalopátia (az agyszövet oxigénhiány és elégtelen vérátáramlás okozta károsodása; súlyos esetben maradandó idegrendszeri károsodást okozhat)

• magzati halálozás
• szintetikus oxitocin hormon alkalmazásának szükségessége a méhtevékenység fokozása érdekében
• az oxitocin alkalmazásának lehetséges szövődményei: a méhizomzat túlingerlése és annak esetleges következményei (magzati distressz, emiatti sürgősségi császármetszés, méhrepedés), tetániás fájástevékenység
• a burokrepesztés lehetséges szövődményei: a köldökzsinór túlzott kompressziója (összenyomódása, amely akadályozhatja a zsinórban áramló vér keringését); a köldökzsinór előesése; vitorlás tapadású köldökzsinór elszakadása; chorioamnionitis (magzatburok-gyulladás); vérzés indulása elölfekvő méhlepény, illetve mélyen tapadó lepény esetén
• a burokleválasztás lehetséges szövődményei: megnő az idő előtti burokrepedés kockázata; vérzést indíthat elölfekvő méhlepény és mélyen tapadó lepény esetén
• a ballon-katéter alkalmazásának lehetséges szövődményei: megnő az idő előtti burokrepedés kockázata; vérzést indíthat elölfekvő méhlepény és mélyen tapadó lepény esetén
• prosztaglandinok alkalmazása során fellépő lehetséges szövődmények: a méh hiperstimulációja (túlingerlése); magzati szívfrekvencia-problémák; kevésbé gyakori mellékhatásai: hányás, hasmenés.

A fentieken kívül a protokoll XI. mellékletének két mintájában („Betegtájékoztató/Gyakori kérdések”) is szerepel néhány, kockázatra utaló mondat. Ezeket idézem:

MINTA I. 

„A páciens nyilatkozata

[…]

– Tudomásul veszem, hogy minden orvosi és sebészeti beavatkozás, így a szülésindítás is kockázattal jár, beleértve a következők lehetőségét: vérzés, fertőzés, vérrögképződés, a gyógyszerek és altatás nem kívánt mellékhatásai, duzzanat, véraláfutás, fájdalom és rendkívül ritka esetekben halál. Elmagyarázták a beavatkozás általános kockázatait, valamint a rám jellemző kockázatokat.

Egyéb kockázatok a következők lehetnek: ……………………………………………………………………. (orvos tölti ki).”

MINTA II. 

[…]

„Akár a szájon át bevehető, akár a hüvelybe helyezett méhszájérlelő tabletta vagy méhszájérlelő ballon alkalmazásakor előfordulhat mellékhatás. Igen ritkán allergiás reakció, a méh túlzott összehúzódásainak jelentkezése és ebből adódóan a magzati szívműködés kóros változása, emiatt császármetszés szükségessé válása, szájon át bevett készítmény esetén émelygés, hányás jelentkezhet.”

Dr. Rebeca Dekker az ARRIVE vizsgálatot részletesen elemző cikkében a következőkkel egészíti ki az iménti listákat:

• A sikertelen indukció miatt előfordulhat, hogy császármetszésre kerül sor – ami talán nem történne meg, ha spontán indul a vajúdás (ez a kockázat minimálisra csökken, ha az ellátást nyújtó szakember az ARRIVE vizsgálatban használt protokollt követi).
• Indítás esetén jellemzően hosszabb ideig tart a vajúdás.
• Ún. beavatkozási kaszkád indulhat el: az indukció már maga is beavatkozás a szülés élettani menetébe, és az esetek nagy részében több különféle beavatkozásból áll. A fiziológiás folyamattól való eltérés esetén nagyobb valószínűséggel lesz szükség további beavatkozásokra (pl. más indítási eljárás kipróbálására, fájdalomcsillapításra, a szabad testhelyzet-választás és mozgás korlátozására, az evés-ivás korlátozására, folyamatos CTG-monitorozásra, infúzió, branül bekötésére és azokon keresztül folyadék/gyógyszerek adására).
• A beavatkozások mennyisége és invazivitása befolyásolja a szülés élményét, az anya, az újszülött, illetve a pár elégedettségét (és ezáltal pl. a gyermekágyas időszak minőségét, az anya korai kötődése kialakulásának gördülékenységét, a gyermekágyi depresszió kialakulásának esélyét).
• A beavatkozások azzal is járhatnak, hogy a szülőnő elesik az intézeten kívüli szülés (otthonszülés) lehetőségétől, a vízben vajúdás/szülés lehetőségétől, s attól, hogy otthonában tölthesse a korai vajúdás idejét.
• Az indukció csökkentheti a szoptatás valószínűségét.
• Elveszhetnek a hosszabb várandóssággal járó előnyök (a baba idegrendszeri és mozgásfejlődése zajlik a várandósság 40. és 41. heteiben is).
• Előfordulhat, hogy egyes orvosok az ARRIVE vizsgálat eredményeire hivatkozva – akár egészen finom eszközökkel, akár nyílt félelemkeltéssel – nyomást gyakorolnak a várandósokra, hogy válasszák az (orvos számára tervezhető) elektív indukciót.

Mint látható, a kockázatok listája elég terjedelmes. 

Az indítás elfogadására vagy visszautasítására vonatkozó döntés optimális esetben az előnyök és a kockázatok mérlegelésén alapul. 

Nézzük meg most, pontosan mit is jelent az elektív szülésindukció.

3. Mi az az elektív szülésindítás?

Fogalma

A szülésindítás témájában 2025 őszén megjelent magyar egészségügyi szakmai irányelv tartalmaz egy új eljárást: a 39. terhességi hét elérése után meg lehet indítani a szülést egészségbeli ok nélkül, azaz teljesen problémamentes várandósság esetén. A protokoll javasolja, hogy az orvosok minden alacsony kockázatú várandósságú nő figyelmét hívják fel erre. (ld. az 5. ajánlást)

Mit sugall az elnevezés?

A protokoll minden ajánlásában, ahol az elektív indukcióról ír, többféle jelzővel illeti azt: „rizikócsökkentő”, „profilaktikus” szülésindukció. A semlegesebb, és szerintem kevésbé vonzó „programozott szülés” elnevezést csak egy ajánlásban használja. Mit üzennek ezek a kifejezések?

• A „rizikócsökkentő” jelző arra utal, hogy ugyan az anya és a magzat is jó állapotban van, a szülés megindításának nincs semmilyen orvosi javallata, az ajánlás készítője mégis feltételezi, hogy valami rizikónak vannak kitéve, s ezért olyan előny származik a szülés megindításából, ami felülmúlja az abból származó hátrányokat, hogy nem hagyják a maga idejében megindulni és minél kevesebb beavatkozással lezajlani a szülést.
• A „profilaktikus” szó jelentése: megelőző; az ilyen eljárás célja megelőzni, még a megjelenése előtt elhárítani valamely betegség vagy probléma kialakulását. 

Ez biztatóan hangzik, nem? Ezek szerint létezik olyan esete a szülésindításnak, ami egészséges anya-magzat párosnál alkalmazva csökkenti valaminek – bizonyára valami komoly, súlyos veszélynek – a kockázatát…?

A részletes tartalmi válasz később következik, azonban a szóhasználat elnevezés kapcsán szeretném megjegyezni: véleményem szerint a rizikócsökkentő és a profilaktikus elnevezések használata félrevezető, megtévesztő, ezért nemcsak szakmaiatlan, de etikátlan is. 

Az ARRIVE vizsgálatban „elective induction”-nak hívják ezt az eljárást, és egyetlen más nemzetközi vagy külföldi szakmai anyag sem használ ilyen, eleve értékítéletet, mondhatni szakmai „garanciát” tartalmazó jelzőt vagy elnevezést. Mindenhol (ld. például a WHO, ACNM, NICE, SCOG, ACOG, Washingtoni Egyetem lentebb tárgyalt protokolljait) a semleges „elective” vagy „non medically indicated” (azaz nem orvosi indokból történő) induction a neve, a „prophylactic” (megelőző) vagy „risk-reducing” (rizikócsökkentő) jelző csak a magyar irányelvben szerepel. Vajon mi ennek a célja?

Mikor, mitől indul meg a spontán vajúdás?

A perinatális tudományokban közismert tény, hogy az önmagától induló vajúdás nem „tetszőleges” időpontban kezdődik: a megindulás idejének oka és jelentősége van – ugyanúgy, ahogy a fogamzás, a várandósság és a szülés indulása és lefolyása (és egyáltalán, az emberi testi-lelki működés minden aspektusa) meghatározott körülmények együttállásához kötődik.

Jelenlegi ismereteink szerint a vajúdás egy, a várandós és a magzat szervezete között zajló, finoman összehangolt hormonális párbeszéd eredményeképpen indul meg, pontosan akkor, amikor a további méhben maradás mellett és a megszületés mellett szóló „érvek” egyensúlya ez utóbbi felé átbillen. Ez az átbillenés akkor történik meg, amikor a nő és a magzat biológiai és pszichés rendszere – a baba fejlettsége, szerveinek, különösen tüdejének érettsége, a méhlepény érettsége és egyéb, teljes mélységében még ma sem feltárt tényezők alapján – megadja a jelet: indulhat a szülés.

Éppen ezért nagyon erős érvnek kell amellett szólnia, hogy egy egészséges anya, egészséges magzatával a méhében úgy döntsön: nem várja meg a szülés spontán megindulását, hanem beleegyezik az orvos által felajánlott mesterséges indukcióba. Mindezt azután, hogy orvosától részletes tájékoztatást kapott a várakozás és a spontán szülés előnyeiről, és az indítás rövid- és hosszútávú testi-lelki kockázatairól és hatásairól is – nem csupán a spontán szülésre való várakozás kockázatairól és az indítás előnyeiről.

Az új protokoll szerint az orvosnak nem ajánlott megvárnia, hogy az anya magától jusson arra az elhatározásra, hogy – ugyan egészséges, és egészséges babát vár, de azért mégiscsak – jó lenne, ha nem magától indulna meg a szülése, hanem megindítanák. Az irányelv kifejezetten azt javasolja, hogy az orvos tájékoztasson minden alacsony kockázatú várandóst: van lehetőség arra, hogy egészségi indok nélkül megindítsák a szülését a 39. héttől.

Az 5. ajánlás így szól: „Alacsony kockázatú terhesség esetén minden várandóst javasolt tájékoztatni a rizikócsökkentő (elektív) szülésindukció lehetőségéről. A tájékoztatás során javasolt kitérni a szülésindukció és spontán szülésre történő várakozás esetén várható kimenetelekre. (A) [2, 14-17]”

Mit mondanak más szakemberek, szervezetek?

Az új protokoll megjelenése előtt az volt a szakma egyöntetűnek mondható álláspontja, hogy – problémamentes anya-baba páros esetén, azaz orvosi indok hiányában – legalább 41, de akár 42 hétig (41 hét + 6 napig) kedvezőbb várakozni a szülés spontán megindulására, mint mesterségesen beavatkozni a folyamatba és megindítani a szülést.

Lássuk, mire hivatkozva írom ezt.

A családközpontú szülészeti irányelv

A 2025. február 19. óta érvényes, családközpontú alapelvekre épülő szülészeti és újszülött-ellátásról szóló egészségügyi szakmai irányelv jelenleg is a következőket mondja:

„A családközpontú szülészeti ellátás egyik alapja a szülés természetes lefolyásának támogatása. A szülészeti ellátás során ezért a lehető legteljesebb mértékben figyelembe kell venni az alábbi, evidenciák alapján összeállított kritériumrendszert, hogy a szülés a lehető legkevesebb beavatkozás mellett menjen végbe. (A)” (8. ajánlás)

„A szülés spontán megindulásának támogatása a betöltött 41. hét előtt javasolt, de alacsony kockázatú várandósság esetén, szoros prenatális ellenőrzés (NST, ultrahang-áramlásvizsgálatok) mellett a terminus túllépése a 41. hét+6 napig megengedhető. (A)” (10. ajánlás)

Szülészeti tankönyvek

A Papp Zoltán-féle szülészet-nőgyógyászat tankönyv szerint szülésindítás a betöltött 41. héttől jön szóba [Dr. Papp Zoltán (szerk.): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve, 287. o.].

A Pál Attila szerkesztette tankönyv szerint az indukció feltételei relatív indikáció esetén (vagyis amikor nem egészségi indoka van az indításnak) „rendkívül szigorúak” [Pál Attila, Dr. (szerk.): A szülészet-nőgyógyászat egyetemi tankönyve, 241. o.].

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásai

A WHO 2011-ben publikálta a szülésindításra vonatkozó általános és speciális szakmai ajánlásait. A speciális ajánlások esetén megjelöli azok „erősségét” és az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok minőségét is.

A WHO (számunkra releváns) általános ajánlásai:

1. Csak akkor szabad megindítani a szülést, ha annak egyértelműen orvosi oka van, és az indítás várható előnyei meghaladják annak lehetséges hátrányait.
2. Mindig figyelembe kell venni az aktuális körülményeket (különösen a méhnyak érettségi fokát, az indítás lehetséges módjait és az egyéb tényezőket, pl. hogy megrepedt-e a magzatburok, hányadik várandósságról van szó) és a várandós kívánságát, preferenciáit.
3. A szülésindítás nagy körültekintést igényel, hiszen a beavatkozás következtében a méh túlingerlése, méhrepedés és magzati distressz (oxigénhiányos állapot) léphet fel.
4. Oxitocin vagy prosztaglandinok adása esetén soha nem szabad felügyelet nélkül hagyni az anyát.
5. A sikertelen szülésindítás nem feltétlenül indokolja császármetszés végzését.

A szülésindítás időzítésére vonatkozó speciális ajánlások közül témánk szempontjából kettő érdekes:

1. Azon nők esetében, akik bizonyosan betöltötték a 41. terhességi hetet (40 hetet + 7 napot), ajánlott megindítani a szülést – az ajánlás gyenge, az alapjául szolgáló bizonyítékok gyengék. Az orvosnak előzetesen érthetően tájékoztatnia kell az anyát a beavatkozás lehetséges előnyeiről és kockázatairól, lehetőséget kell adnia a kérdezésre.
2. Komplikációmentes várandósság mellett 41. hetet be nem töltött kismamák esetén nem ajánlott a szülésindítás – az ajánlás gyenge, az alapjául szolgáló bizonyítékok gyengék.

(Forrás: WHO recommendations for induction of labour, 2011)

Az ajánlásokhoz kapcsolódóan 2022-ben – azaz 4 évvel az ARRIVE vizsgálat megjelenését követően – újabb ajánlásokat fogalmazott meg a WHO. Véleményem szerint joggal feltételezhetjük, hogy a WHO szakemberei tudtak a vizsgálat létezéséről, és a WHO felvette volna szakmai javaslatai közé a 39. héttől egészségi indok nélkül végezhető szülésindításról szóló orvosi tájékoztatásra vonatkozó ajánlást, ha annak eredményeit kellően meggyőzőnek és általánosan alkalmazhatónak ítélte volna.

(A 2022-ben megjelent új ajánlások:

• WHO recommendations on outpatient settings for induction of labour, magyarul: A WHO ajánlásai a szülésindítás ambuláns körülmények között történő alkalmazásáról;
• WHO recommendations on mechanical methods for induction of labour, magyarul: A WHO ajánlásai a szülésindítás mechanikus módszereiről);
• WHO recommendations on induction of labour, at or beyond term, magyarul: A WHO ajánlásai a terminusban vagy azt követően végzett szülésindításról:

• ez utóbbi ajánlás ugyan a terminusközeli indításokról szól, ám érdekes lehet számunkra is,
• mindössze két ajánlást tartalmaz:

1. A szülés megindítása ajánlott azon nők számára, akik bizonyosan elérték a 41. terhességi hetet (41 hét + 0/7 napot), (közepes bizonyosságú bizonyíték).

2. Komplikációmentes terhesség esetén a 41. hét előtti rutinszerű szülésindítás nem ajánlott (alacsony bizonyosságú bizonyíték).

Mit mondanak egyes más országok szakmai szervezetei a 39. héttől végezhető elektív indukcióról?

Az ARRIVE vizsgálat megjelenésére reagálva az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) klinikai iránymutatást adott ki az ARRIVE vizsgálat eredményeiről és azoknak az ellátásba való integrálhatóságáról. 

• Az ACOG szerint ésszerű, hogy – valamennyi lehetőség (szülésindítás; várakozás a szülés spontán megindulására a 41/42. hétig vagy egy esetleges egészségi indok felmerülésééig) alapos megbeszélését követően – a szülészeti ellátást nyújtó szakemberek felajánlják az elektív szülésindítást alacsony kockázatú, első gyermeküket váró nők számára. Kiemeli: a közös, információn alapuló döntéshozatal alapvető eleme a folyamatnak. 
• Figyelmezteti az egészségügyi szolgáltatókat: a döntés előtt vegyék figyelembe a rendelkezésre álló humán és intézményi erőforrásokat (a hosszabb vajúdás miatt, illetve mert az erőforrásokat elvonhatják az egészségi okból szükséges indítások), valamint hogy olyan protokollt kövessenek, ami optimalizálja a hüvelyi szülés esélyét.

(Forrás: ACOG Practice Advisory/SMFM Clinical Statement: Clinical guidance for integration of the findings of The ARRIVE Trial: Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women, 2018)

Az ARRIVE vizsgálat kapcsán a Washingtoni Egyetem is kiadott egy közleményt, amelyben összefoglalja az ACOG és a Society of Maternal Fetal Medicine (Anyai-Magzati Orvostudományi Társaság, SMFM) kutatással kapcsolatos véleményét, valamit ismerteti saját álláspontját. Ebben ez áll:

• „Ahogyan azt mind az ACOG, mind a SMFM kifejtette, az ARRIVE-vizsgálat eredményei alapján a szülészorvosok számára ésszerű, hogy a 39. terhességi héten felajánlják az elektív szülésindítást alacsony kockázatú, első gyermeküket váró nőknek. Ugyanakkor mindkét szervezet hangsúlyozza, hogy az elektív indítás mint szülészeti beavatkozás megítélésekor nemcsak az ARRIVE vizsgálat eredményeit kell figyelembe venni, hanem a várandós értékrendjét és preferenciáit is. Kiemelten fontos a közös döntéshozatal.”
• „Nem világos, hogy ezek az eredmények mennyire általánosíthatók a nagyobb populációra, mivel a vizsgálatba bevont nők vállalták, hogy sorsolással kerülnek az indítandó vagy a várakozó csoport egyikébe, és egyébként is különböznek az Egyesült Államokban 2016-ban szülő nők általános populációjától:

• a vizsgálat résztvevői az átlagpopulációnál fiatalabbak voltak, medián életkoruk 23-24 év (szemben az Egyesült Államokban élő összes anya átlagosan 28,7 évével), és csupán 4 %-uk volt 35 éves vagy idősebb (míg az összes amerikai anya 17 %-a 35 éves vagy idősebb);
• a vizsgálat résztvevői között nagyobb arányban voltak fekete és spanyolajkú nők, mint az Egyesült Államokban 2016-ban szülő nők között.”

(Forrás: University Of Washington: Comment on ARRIVE trial publication)

Az Amerikai Szülésznői Kollégium (American College of Nurse-Midwives, ACNM) szülésindításról szóló klinikai útmutatója szerint az ACNM általánosságban nem javasolja a szülés orvosi indikáció nélkül történő megindítását.

• Az ACNM óvatosságra int az ARRIVE vizsgálat eredményeinek értelmezés során: lényegében a vizsgálat lentebb említett korlátait ismerteti.
• Kijelenti: nincs elegendő kutatás és egyetértés az indukció bizonyítékon alapuló indokaira és módszereire vonatkozóan.
• Arra ösztönzi az orvosokat, hogy tájékoztassák a várandósokat az indukció kockázatairól, előnyeiről és alternatíváiról, a szülésindítás folyamatáról és a szülésre gyakorolt lehetséges hatásairól (valószínűleg hosszabb vajúdás, a szintetikus oxitocin hatásai stb.). Az ACNM azt is javasolja, hogy az orvosok e beszélgetések során a relatív kockázatok helyett az abszolút kockázatokra összpontosítsanak, és ismertessék a várandósokkal a praxisukban előforduló sikertelen szülésindítások és császármetszések arányát.

• A klinikai útmutató kiemeli: az ARRIVE-vizsgálat kutatóinak becslése szerint 28 alacsony kockázatú, elsőszülő nőnek kell a 39. héten elektív szülésindításon átesnie ahhoz, hogy 1 császármetszést megelőzzenek. Ezzel szemben friss megfigyeléses vizsgálatok arra utalnak, hogy a szülésznői ellátási modell (és nem a medikalizált modell) alkalmazása esetén a császármetszések aránya nem különbözik a szülésindításon áteső és a „várakozó kezelést” választó elsőszülő nők között.
• A dokumentumból idézek: „Az ACNM megerősíti, hogy továbbra is a fiziológiás szülés – azaz a felesleges orvosi beavatkozások nélküli spontán vajúdás és szülés – a legbiztonságosabb és leginkább megelégedést nyújtó opció a legtöbb egészséges várandós számára.”

„Bár az ARRIVE-vizsgálat árnyalja a megértésünket, nem szabad, hogy a fiziológiás szüléstől eltérve újradefiniálja az ellátás standardját.” 

„Új kutatások, például az ARRIVE-vizsgálat, befolyásolhatják ugyan a gyakorlatot, de nem írhatják felül az alapelvet, miszerint a szülés normál fiziológiás esemény – nem pedig kezelést igénylő állapot.”

(Források: ACNM Position statement: Implementing Labor Induction with a Commitment to Physiologic Birth, 2010, 2025; American College of Nurse-Midwives Clinical Bulletin Number 18: Induction of Labor)

Az Egyesült Királyságban a Nemzeti Egészségügyi és Gondozási Kiválóság Intézete (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) azt javasolja, hogy az egészségügyi szolgáltatók „a komplikációmentes várandósok számára adjanak meg minden lehetőséget a spontán vajúdáshoz”. 

• A NICE általánosságban nem javasolja a 41. hét előtti elektív indukciót. Azt azonban javasolja, hogy az egészségügyi szolgáltatók a 39. hét utáni várandósgondozási találkozások alkalmával kérdezzék meg a szülő nőket, szeretnének-e burokseprést.
• A NICE azt is tanácsolja, hogy az egészségügyi szolgáltatók tájékoztassák a szülőket az összes lehetőségről (várakozás a szülés spontán megindulására, indítás, tervezett császármetszés), és vegyék figyelembe az ő preferenciáikat. 
• A szülőket tájékoztatni kell arról is, hogy az indukció hatással lesz a szülés során rendelkezésre álló lehetőségeikre és az élményre. Az orvosnak a szülésindítás felajánlásakor ismertetnie kell a kockázatokat, előnyöket és alternatívákat, és tiszteletben kell tartania a szülők döntését, ha elhalasztják, elutasítják vagy leállítják a szülésindítást. 
• Javasolják, hogy a szülőket tájékoztassák arról, hogy a vajúdás gyakran spontán megkezdődik 42 hét előtt, de tájékoztatni kell őket a 41 hetet meghaladó terhességekkel kapcsolatos kockázatokról is.

(Forrás: NICE guideline NG207: Inducing labour, 2021)

A Kanadai Szülész-Nőgyógyászok Társasága (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC) 2023-as szülésindítási irányelve szerint nem ajánlott a 39. héten rutinszerűen elektív indukciót végezni.

• A 39. heti indukció felajánlható 40 éves vagy annál idősebb várandósoknak.
• Ha egy nő indítást kér, az orvosnak a beteg preferenciáit, az indukció elvégzéséhez rendelkezésre álló egészségügyi erőforrásokat és az adott kórház indításokhoz kötődő császármetszési arányait figyelembe véve kell döntenie.
• Az SOGC is hangsúlyozza a közös döntéshozatal fontosságát. A döntéshozatali folyamat részeként az orvosnak tájékoztatnia kell a várandóst a szülésindítás és a várakozó kezelés előnyeiről és kockázatairól.

(Forrás: Guideline No. 432a: Cervical Ripening and Induction of Labour – General Information)

• Az SCOG szintén kiadott egy állásfoglalást kifejezetten az ARRIVE vizsgálat kapcsán, ez így fogalmaz: „[…] ezt a tanulmányt – mint minden más tanulmányt – óvatosan kell értelmezni. […] Jelenleg nem helyénvaló kizárólag a császármetszés kockázatának csökkentése érdekében elektív szülésindítást javasolni egy egyébként kockázatmentes, első gyermekét váró páciens esetében.”

(Forrás: SOGC Statement – ARRIVE Trial)

4. A Belügyminisztérium szülésindukcióról szóló egészségügyi szakmai irányelve

Kik készítették az új protokollt?

A 2025-ös magyar protokollt – ahogy a többi egészségügyi szakmai irányelvet is – az egészségügyi szakmai kollégium által megbízott szakember-csoport dolgozta ki. A protokoll név szerint felsorolja a tagokat; én csak a munkacsoportok szakterület szerinti összetételét mutatom be.

Érdemes végigolvasni a végzettségeket, és észrevenni, hogy sem a kidolgozásba, sem a véleményezésbe nem vontak be egyetlen szülésznőt sem – akik egyébként képesítésük szerint az élettani szülés szakértői. Nem kérdeztek meg bábaként dolgozó szülésznőt, dúlát, laktációs szakembert, perinatális szaktanácsadót, pszichológust, gyógytornászt, fejlődésneurológust sem.

Az anyákat képviselő szakmai vagy civil szervezetek közül egyedül az Élet.Érzés Egyesület véleményét hallgatták meg: ők tanácskozási joggal vett részt az irányelv fejlesztésben (hogy a javaslataik belekerültek-e az irányelvbe, az nem derül ki a dokumentumból).

A fejlesztő munkacsoport tagjai:

8 férfi, akik közül 2 nem szülész-nőgyógyász:

• 3 fő szülész-nőgyógyász
• szülész-nőgyógyász, endokrinológus
• szülész-nőgyógyász, klinikai onkológus, okleveles egészségügyi menedzser
• szülész-nőgyógyász, klinikai genetikus, szülészeti-nőgyógyászati UH-diagnosztika szakorvos
• igazságügyi orvostan, egészségbiztosítás szakorvos
• igazságügyi orvostan és egészségbiztosítás szakorvos, egészségügyi szakjogász

és 1 nő:

• szülész-nőgyógyász, klinikai genetikus (aki az interneten elérhető információk alapján valószínűleg leginkább kutatói és oktatói tevékenységet végez, szüléseket nem vezet).

A tervezetet véleményező munkacsoport tagjai:

2 férfi:

• aneszteziológia és intenzív terápia szakorvos
• háziorvostan, foglalkozás-orvostan (üzemorvostan) szakorvos

és 4 nő:

• diplomás ápoló, egészségfejlesztési szakember
• 2 fő védőnő, okleveles szakvédőnő – területi szakvédőnő specializáció
• csecsemő-gyermekgyógyászat, neonatológia szakorvos.

Ez a szakmai grémium tehát úgy döntött, hogy – elsősorban az ARRIVE vizsgálat eredményeire hivatkozással – felveszi ajánlásai közé a 39. héttől végezhető elektív indukcióról történő tájékoztatást.

A szülésindítási irányelv így ír erről:

„A 2018 augusztusában publikált ARRIVE-vizsgálat eredményei azt igazolták, hogy a 39. és a 40. héten elektíven végzett szülésindukció – a várakozással („expectant management”) összehasonlítva – nem volt ugyan hatással a neonatalis halálozásra, viszont szignifikánsan csökkentette az újszülöttek légzéstámogatásának szükségességét (3,0 % vs 4,2 %), a császármetszés gyakoriságát (19 % vs 22 %) és a terminus körüli hipertenzív állapotok kialakulását (9 % vs 14 %). Mindezekre tekintettel az ACOG és az SMFM 2018-ban olyan gyakorlati protokollt adott ki, mely alapján a 39. hét után mérlegelhető az elektív szülésindukció. [6, 7]”

Nemsokára részletesebben megnézzük, mit jelentenek és milyen klinikai jelentőséggel bírnak az idézetben szereplő %-os arányok. Mielőtt azonban megvizsgálnánk az ARRIVE kutatást, nézzük meg, pontosan mit is tartalmaz a magyar protokoll!

A protokoll elektív indukcióra vonatkozó ajánlásai

A protokoll – összhangban a fent ismertetett kategóriákkal – két fajtáját különbözteti meg a szülésindításnak: az előbbinek nincs egészségbeli indoka, az utóbbinak van.

• Az elektív szülésindukció (rizikócsökkentő/profilaktikus szülésindukció, programozott szülés) azt jelenti, hogy „a terhesség továbbviselése orvosilag szintén lehetséges opció az anya vagy magzat egészségkárosodásának kockázata nélkül (ez esetben a döntési alternatíva a szülés spontán megindulására történő várakozás)”.
• Az orvosi javallat alapján történő szülésindukció azt az esetkört jelenti, amikor az anya vagy a magzat „állapota alapján válik indokolttá a terhesség terminálása (ebben az esetben a döntési alternatíva a császármetszés végzése).”

Az 5. ajánlás így szól:

„Alacsony kockázatú terhesség esetén minden várandóst javasolt tájékoztatni a rizikócsökkentő (elektív) szülésindukció lehetőségéről. A tájékoztatás során javasolt kitérni a szülésindukció és spontán szülésre történő várakozás esetén várható kimenetelekre. (A) [2, 14-17]”

Az ajánlás alatt szerepel egy „kommentár” is (a szöveget a szerző, E. G. tagolta):

„Szövődménymentes terhesség esetén és kedvezőtlen méhszáj status mellett is, összehasonlítva a szülés spontán megindulására történő várakozással, a szülésindukció választása esetén csökken

(1) a császármetszés, 

(2) a terhesség végén kialakuló magas vérnyomás, 

(3) a III–IV. fokú gátruptura, 

(4) a macrosomia, 

(5) a szülésbefejező műtétek és 

(6) a neonatális légzéstámogatás valószínűsége, 

(7) a perinatális morbiditás és 

(8) a perinatális mortalitás, valamint 

(9) az antepartum terhességi vizsgálatok száma. 

Átlagban 6–7 órával nő a szülőszobán, de összességében csökken (10) a kórházban töltött idő. 

Jobb az ellátás tervezhetősége. 

Nincs különbség a gyermekek iskolás korban mért szellemi és testi fejlődésében.”

Ezt a listát (különösen a 4., 7. és 8. pontot) érdemes lesz összevetni az ARRIVE tanulmány lentebb bemutatott eredményeivel, és a Washingtoni Egyetem idézett közleményében szereplő mondattal:

„This study demonstrated no statistical difference in the primary composite outcome of perinatal mortality and severe perinatal morbidity”, magyarul: „A vizsgálat nem mutatott ki statisztikailag szignifikáns különbséget az elsődleges kimenetelben, amely a perinatális halálozás és egyes súlyos perinatális állapotok összetett mutatója.” 

Vagyis: az ARRIVE vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a szülésindításon átesett és a várakozó nők csoportja között perinatális halálozás (=halvaszületés és 0-6 napos életkorban bekövetkező újszülött-halálozás) és a vizsgált súlyos újszülöttkori problémák tekintetében.

A 6. ajánlás szerint „Alacsony kockázatú terhesség esetén arról is tájékoztassuk a gravidát, hogy a rizikócsökkentő (elektív) szülésindukció felsorolt kedvező hatásai először szülőknél és multiparáknál egyaránt fennállnak. (B) [18-20]”

Ezt más tanulmányokra hivatkozva ajánlja a protokoll (ld. a szögletes zárójelben szereplő forrásmegjelölést). A multipara többedszer szülő nőt jelent.

A 3. ajánlás szól az indukció elvégzésének idejéről:

„Alacsony kockázatú terhességben elektív (»rizikócsökkentő«, »profilaktikus«) szülésindukció (= »programozott szülés«) a terhesség 39.0-41.6 hete között ajánlható fel. (E) [6, 7]”

A 7. ajánlás az indukció fő feltételeit írja le (a szöveget tagolta: E. G.):

„Az alábbi feltételek teljesülése esetén indokolt rizikócsökkentő (elektív) szülésindukciót javasolni: 

(1) a gravida részletes tájékoztatást követően azt szeretné, 

(2) az esetleg hosszabb szülésindukció intézményi infrastrukturális és személyzeti feltételei rendelkezésre állnak, 

(3) a sikertelen szülésindukció kritériumait is tartalmazó helyi szülésindukciós protokoll áll rendelkezésre és azt rutinszerűen alkalmazzák. (E) [6, 7]”

A 8. ajánlás kimondja: 

„Amennyiben alacsony kockázatú terhességben a várandós a megfelelő tájékoztatás után a szülés spontán megindulására szeretne várakozni, úgy őt támogassuk ebben a céljában, illetve biztosítsuk számára a szükséges anyai és magzati antenatális vizsgálatokat. (E)” (kiemelés: E. G.)

A 3., a 7. (és érdekes módon a 8.) ajánlás a protokoll szerint E szintű ajánlás, azaz az A-tól E-ig terjedő skála legalján helyezkedik el. Ez azt jelenti, hogy semmilyen tanulmányból származó bizonyíték nem támasztja alá, még csak a bizonyítékok hierarchiájában legalul elhelyezkedő „tapasztalt szakemberek véleménye” sem. 

A protokoll a bizonyítékoknak 8 szintjét különbözteti meg, ahol a legerősebb bizonyíték „nagy esetszámú randomizált, kontrollált tanulmányok magas szintű metaanalízisén alapul, nagyon alacsony tévedési kockázattal”, a leggyengébb pedig „tapasztalt szakemberek véleményén” alapul. 

Az A-D szintű ajánlások 1-8 szintű bizonyítékokon alapulnak (csökkenő bizonyító erővel), míg az E szintű ajánlásokat az irányelvet kidolgozó szakemberek csupán a saját – tudományos vizsgálattal alá nem támasztott – klinikai tapasztalataik alapján fogalmazták meg. 

Az irányelv ír az ajánlások hazai gyakorlatban történő alkalmazásának feltételeiről, köztük az ellátottak egészségügyi tájékozottságáról. A VII. pont 1.3. alpontjából idézek egy részletet (a kiemelés tőlem származik):

„A szülésindukcióval kapcsolatban a várandósok körében számos, szakmailag nem megalapozott tévhittel találkozhatunk a klinikai gyakorlatban. Ezek magukban foglalnak egyebek mellett a szülésindukciók indokoltságával és indikációjával kapcsolatos ismereteket, a profilaktikus („programozott”) szülésindukciókkal és – ezzel szembe állítva – a szülés természetes megindulásának feltételezett előnyeivel kapcsolatos hiedelmeket, a szülésindukció módszereit, ezek megalapozatlanul feltételezett hatástalanságát, a módszerek alkalmazása során tapasztalható kellemetlenségeket, a vajúdás elhúzódásával kapcsolatos téves információkat stb.”

Ehhez talán nem is szükséges kommentárt fűzni.

Most pedig következzék az ajánlást megalapozó kutatás ismertetése.

5. Az ARRIVE vizsgálat ismertetése

Az ARRIVE vizsgálat rövid névvel is jelölt amerikai tanulmány 2018-ban jelent meg a New England Journal of Medicine című orvosi szaklapban. A tanulmány teljes címe: Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women, magyarul: Szülésindítás kontra várakozó kezelés alacsony kockázatú, első gyermeküket váró nők esetében. A cikk szerzője William A. Grobman és munkatársai. 

A cikk teljes szövege itt olvasható: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800566.

Mivel az elektív szülésindukció sokszor kétséges előnyei mellett jelentős kockázatokat is hordoz, hasznos, ha tisztában vagyunk a magyar ajánlást megalapozó tanulmány tartalmával, létrejöttének körülményeivel, módszertanával, korlátaival, és azzal, hogy eredményei vajon mennyiben alkalmazhatók a magyarországi viszonyokra.

A kutatás alapján készült tanulmányban szereplő táblázatok bemutatása során egy kis statisztikai kalandozásra is invitálom az érdeklődő olvasót.

A következő ismertetéshez felhasználtam Dr. Rebecca Dekker, PhD, az Evidence Based Birth® nevű, szüléssel kapcsolatos, bizonyítékokon alapuló kutatási eredményeket és szakmai anyagokat publikáló honlap tulajdonosának alábbi, 2024-ben megjelent elemzését is: Evidence on: The ARRIVE Trial and Elective Induction at 39 Weeks (magyarul: Bizonyítékok az ARRIVE vizsgálatról és a 39. terhességi héten végzett elektív szülésindításról).

A teljes cikk itt olvasható: https://evidencebasedbirth.com/arrive/

Nézzük meg először, mi hívta életre az ARRIVE vizsgálatot!

Az Amerikai Egyesült Államokban végzett kutatás célja az volt, hogy a kutatók összehasonlítsák a terhesség 39. hetében egészségügyi indok nélkül végzett szülésindítás hatásait az ún. „várakozó kezelés” hatásaival. 

A várakozó kezelés azt jelenti, hogy amíg az anya-baba páros rendben van, addig – az anya és a magzat állapotának rendszeres ellenőrzése mellett – várnak, hogy a szülés spontán, önmagától kezdődjön. Hogy meddig várnak, az orvos- és kórházfüggő is, de általában a 41. hét betöltéséig. A jelen vizsgálatban legalább 40 hét + 5 napig vártak. 

Már itt érdemes megjegyezni: a „várakozó” csoport végül nem csupán olyan nőkből állt, akik spontán szültek, hanem azok egészségi kimeneteleit is ebben a csoportban vették figyelembe, akik szülését időközben orvosi indokból vagy anélkül, az anya kérésére megindították.

A konkrét kérdés az volt, hogy a 39. heti szülésindítás hogyan befolyásolja a következő események előfordulásának gyakoriságát:

• anyai és magzati halálozás,
• súlyos magzati szövődmények,
• császármetszés és egyéb anyai szövődmények.

(A teljeskörű felsorolást ld. lentebb.)

A vizsgálat egy nagy mintaelem-számú (sok várandós adatait vizsgáló), randomizált, kontrollált vizsgálat. Három éven keresztül (2014 és 2017 között) gyűjtöttek hozzá az adatokat. 

Akárcsak a magyar irányelvről, az ARRIVE vizsgálatról is elmondható, hogy szerzői és kivitelezői egyértelműen a medikalizált ellátási modellt képviselik: nem volt köztük egyetlen szülésznő sem; a kutatók többsége orvos vagy ápoló volt.

Dr. Dekker ezt írja az ARRIVE-vizsgálat résztvevőinek toborzásához használt prospektusról: azt sugallja, hogy a kutatók már a résztvevők toborzása előtt rendelkeztek előfeltevésekkel az elektív indítás hatásaira vonatkozóan. A prospektusban ugyanis így fogalmaznak: „A kutatás célja annak meghatározása, hogy a szülésnek a terhesség 39. hetében történő gyógyszeres megindítása (a szülésindukció) javíthatja-e a baba születéskori egészségét – összehasonlítva a várakozó kezeléssel.” Ez a megfogalmazás az indukció előnyeire helyezi a hangsúlyt, hiszen azt nem említi, hogy kíváncsiak lennének arra is, hogy az indítás milyen kockázatokat és hátrányokat jelent egészséges anya és magzat számára a várakozáshoz képest.

A kutatási cél semleges megfogalmazása hangozhatna például így: „A kutatás célja annak meghatározása, hogy mi eredményez jobb egészségi kimeneteleket a magzatok, illetve újszülöttek számára: ha az orvos a 39. héten mesterségesen megindítja a szülést, vagy ha a 41. hét betöltéséig várakozunk a szülés spontán megindulására.”

A prospektusban ez is szerepel: „a 39. héten történő szülés kiküszöböl mindenféle arra vonatkozó aggodalmat, hogy a szülés előtt probléma alakul ki a babánál.” („Delivery at 39 weeks eliminates any potential concern of a baby developing problems in the uterus before delivery.”) Ez az általánosító és megalapozatlan állítás szintén azt sugallja, hogy a kutatók már a vizsgálat lefolytatása előtt úgy gondolták, hogy a 39. heti elektív indukció jobb választás a baba egészsége szempontjából. 

Miért probléma ez? Azért, mert bizonyított pszichológiai tény, hogy ha a vizsgálat tervezőjének, illetve végzőjének van egy előzetes elvárása (akár vágya) – tehát nem csupán a vizsgálat kiindulópontját képező, megerősítendő vagy megcáfolandó hipotézise – a vizsgálat leendő eredményére vonatkozóan, akkor torzulhat a vizsgálat kivitelezése, az eredmény, illetve annak értelmezése. Azaz ilyen esetben akaratlanul úgy tervezhetik, illetve hajthatják végre a vizsgálatot, hogy az inkább az elvárt eredményre vezessen.

A randomizált, kontrollált statisztikai vizsgálatok közül éppen azért a kettős vak vizsgálatnak tulajdonítják a legmegbízhatóbb eredményt, mert az kiküszöböli ezt a megerősítési torzításnak nevezett jelenséget. 

A kettős vak vizsgálat azt jelenti, hogy sem a kutatók (jelen esetben az orvosok és az adatokat rögzítő és elemző szakemberek), sem a résztvevők (jelen esetben a nők) nem tudják, melyik vizsgált személy melyik csoportba tartozik. Egy indítás vs. várakozás vizsgálat természetesen nem kivitelezhető ily módon.

Kik vettek részt a vizsgálatban?

Az ARRIVE-vizsgálat az Amerikai Egyesült Államok 41 kórházában zajlott. Ez a 41 kórház mind tagja a Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU) hálózatnak. Az MFMU magyarul kb. Anyai-magzati Orvostudományi Egységek Hálózata; egy kutatóhálózat, amelybe számos kórházat és klinikai centrumot vontak be abból a célból, hogy infrastruktúrát biztosítsanak nagyléptékű orvosi kutatások végzéséhez.

A kutatók a vizsgálathoz olyan várandósokat kerestek, akik megfeleltek a következő feltételeknek:

• első gyermeküket várták, 
• a magzat fejvégű volt,
• az anya és a baba is alacsony kockázatúnak minősült, vagyis nem voltak különösebb egészségi problémáik,
• az anya orvosi szempontból alkalmas volt hüvelyi szülésre,
• fennálltak annak egészségi feltételei, hogy legalább 40 hét + 5 napig lehessen várakozni a szülés megindulására,
• megbízható információ állt rendelkezésre a várandósság hosszáról: biztosan ismert volt az utolsó menstruáció ideje és azt a várandósság 21. hete előtt ultrahangos vizsgálattal megerősítettek, és/vagy a várandósság 14. hete előtt végzett ultrahang-vizsgálat erősítette meg a fogamzás valószínű dátumát.

A kutatók a 41 kórház várandósai között 22 533 nőt találtak, akik megfeleltek a feltételeknek. Megkérdezték őket, hogy szeretnének-e részt venni a kutatásban. A lehetséges résztvevőknek alig több mint 1/4 része (27 %-a): 6 106 nő döntött úgy, hogy részt vesz a kutatásban. Az alacsony részvételi kedv érthető, hiszen a jelentkezőknek azt kellett vállalniuk, hogy véletlenszerűen sorsolják őket e két csoport valamelyikébe: 

• akiknek a 39. hét 0-4. napja között megindítják a szülését, és
• akik esetében legalább 40 hét + 5 napig várnak a szülés spontán megindulására.

Végül 3 062 fő került az előbbi, 3 044 fő az utóbbi csoportba.

A két csoport összetétele hasonló volt:

• a várandósok átlagos életkora 23-24 év volt (ami önmagában kérdésessé teszi az eredményeknek a magyar /és átlagos észak-amerikai/ viszonyokra való alkalmazhatóságát, hiszen nálunk ennél jóval magasabb az első gyermeküket váró nők átlagéletkora: 28-29 év),
• csupán a nők 4–5 %-a volt idősebb 35 évesnél,
• 44 %-uk fehér, 23 %-uk fekete, 3-4 %-uk ázsiai, és 27-28 %-uk spanyolajkú volt.

Mindkét csoportban túlnyomórészt orvosok kísérték a szüléseket, szülésznők csupán a nők 6 %-a esetében.

Milyen protokoll szerint folyt a vizsgálat?

a) Az elektív indukciós csoport esetében a következők szerint jártak el:

• a szülést a 39. hét 0. és 4. napja között indították meg;
• a kutatók azt javasolták az indítást végző orvosoknak, hogy a következő protokollt kövessék:

• ha a várandós méhszáj-státusza kedvező, vagyis a méhszája kellően érett, puha (azaz a nő szervezete egyébként is készülődik a szülés spontán megindulására), akkor a résztvevőknek adjanak szintetikus oxitocint;
• ha a várandós méhszáj-státusza kedvezőtlen, vagyis a méhszája kemény, zárt, akkor érleljék a méhszájat, és méhösszehúzódások kiváltása céljából az érleléssel egyidőben vagy azt követően alkalmazzanak szintetikus oxitocint;

A kutatásról szóló tanulmány nem számol be arról, hogy ebben a csoportban a nők mekkora hányadának volt érett, illetve éretlen a méhszája. Az összes nő közül (tehát mindkét csoportban) 63 %-nak volt kedvezőtlen a méhszáj-státusza a véletlenszerű csoportbaosztás előtt.

A méhszáj-érlelés konkrét módszerére vonatkozóan nem tettek javaslatot, azt a kezelőorvos határozta meg.

• előírás volt, hogy a magzat szívritmusát az indukció és a szülés során folyamatosan vagy időszakosan monitorozzák;
• a résztvevőknek a méhszáj-érlelés, illetve az oxitocin-adagolás kezdetétől a kórházban kellett tartózkodniuk;
• a kutatók azt javasolták, hogy a szülészorvosok a méhszáj-érlelés befejezése után legalább 12 órát biztosítsanak a nők számára a korai (!) – tehát még az aktív vajúdás előtti – vajúdásra, ezalatt szükség szerint alkalmazzanak oxitocint és burokrepesztést, és csak akkor minősítsék sikertelennek az indukciót és javasoljanak császármetszést, ha az anya legalább 12 óra korai (azaz látens) vajúdást követően nem lép át a vajúdás aktív szakába. 

Észre kell vennünk, hogy ez rendkívül türelmes hozzáállás, ami nem feltétlenül jellemző az átlagos szülészeti ellátásban. A korai vajúdás komplikációmentes, jól haladó („normál”) spontán induló szülés esetén is eltarthat akár napokig. Ha ezalatt jól van az anya és a baba is, és a nő tud pihenni, eszik, iszik, van energiája, akkor nincs szükség gyógyszeres beavatkozásra, és indokolatlan a szülés „nem haladónak” minősítése. A hivatalos szakmai ajánlások nem a korai, hanem az aktív vajúdás idejét szokták meghatározni: ez első szülés alkalmával átlagosan 10-12 óra.

b) A várakozó csoport esetében a következők szerint jártak el:

• a csoport résztvevői legalább 40 hét és 5 napig várakoztak a szülés spontán megindulására;
• hetente kontrollvizsgálaton vettek részt (a baba és az anya egészségének ellenőrzésére irányuló vizsgálatokat a 41. hét 6. napja előtt meg kellett kezdeni);
• a szülést ezen csoport tagjai esetében is megindították, ha:

• a szülés nem indult meg spontán a 42. hét 2. napjáig,
• az anya úgy döntött, hogy inkább orvosi indok nélkül szülésindítást kér várandóssága 40. hét 5. napja és 42. hét 2. napja között,
• menet közben az indítást szükségessé tevő orvosi ok merült fel 

(egyes kórházakban a 41. hét betöltését önmagában – azaz jól levő anya és magzat esetén is – a szülésindítás orvosi indokának tekintették, míg másokban nem);

• indítás esetén az orvosoknak ugyanazt a protokollt kellett követniük, mint az elektív indukciós csoport esetében.

A várakozó csoport tehát végül elég vegyes volt: nemcsak a legalább 40 hét és 5 napig várakozó, majd spontán szülő asszonyok alkották, hanem:

• a spontán szülő, 
• a 41 hét betöltése/42 hét + 2 nap betöltése után indítottan szülő, 
• a 40 hét 5 nap utáni orvosi ok nélkül indítottan szülő, és
• a menet közben felmerülő egészségi ok miatt indítottan szülő nők.

Dr. Dekker szerint ilyen típusú statisztikai vizsgálatoknál ez módszertanilag megfelelő eljárás: a vizsgálat szerzői a „kezelési szándék” elvét alkalmazták, ami azt jelenti, hogy mindenkit az eredeti csoportjában tartanak, függetlenül attól, hogy az ellátása milyen irányt vett. 

Ugyanakkor tény, hogy így nem a spontán szülés és az indított szülés különbségeiről szól a kutatás. Az Amerikai Szülésznői Kollégiuma ezt így fogalmazta meg: „Az ARRIVE vizsgálat az elektív szülésindítást nem a spontán vajúdással hasonlította össze, hanem a várakozó kezelés csoportján belül egy olyan kombinált csoporttal, amely egyaránt tartalmazott spontán zajló, és a 39 hét 0-4. napja után indított szüléseket – ezt a különbséget fontos kommunikálni a várandós nők felé.” (forrás: ld. fentebb, kiemelés: E. G.)

Milyen egészségi kimeneteleket vizsgált az ARRIVE kutatás?

A tanulmány több csoportba osztotta a vizsgálni kívánt egészségi mutatókat: ún. elsődleges és másodlagos kimeneteleket (eredményeket) vizsgált mind az anyák, mind az újszülöttek körében.

Újszülöttkori kimenetelek

a) Elsődleges újszülöttkori kimenetelek

A vizsgálat szerzői az elsődleges kimenetelnek egy összefoglaló nevet adtak: a gyermek halála vagy súlyos szövődménye. Ez konkrétan a következőket foglalja magában:

• halva születés és korai csecsemőhalálozás, azaz a 24. terhességi hetet betöltött magzat halála a szülés előtt, a szülés alatt vagy a szülés után a kórházi tartózkodás ideje alatt)
• légzéstámogatás szükségessége a születést követő 72 órán belül
• 3 vagy kisebb 5 perces Apgar-érték
• újszülöttkori oxigénhiányos-keringészavaros agykárosodás (hipoxiás-iszkémiás enkefalopátia)
• görcsroham
• szepszis (véráram-fertőzés)
• fertőzés (igazolt szepszis vagy tüdőgyulladás)
• mekónium-aspirációs szindróma (amit az okozhat, ha magzatszurok kerül a baba légutaiba)
• születési trauma (fizikai sérülés)
• koponyaűri vérzés vagy subgalealis vérzés (a koponya külső csonthártyája és a fejbőr alatti rostos szövet között kialakuló vérömleny)
• intenzív folyadékpótlást és gyógyszeres kezelést igénylő alacsony vérnyomás.

b) Másodlagos újszülöttkori kimenetelek

A másodlagos újszülöttkori kimenetelek a következők:

• születési súly
• a légzéstámogatás időtartama
• fejtetői vérömleny (cephalohematoma)
• vállelakadás
• vérátömlesztés
• kékfény-kezelést vagy vércserét igénylő hiperbilirubinémia (magas bilirubinszint miatti sárgaság)
• intravénás kezelést igénylő hipoglikémia (alacsony vércukorszint)
• középszintű vagy intenzív neonatológiai osztályra történő felvétel
• a kórházi tartózkodás hossza.

Anyai kimenetelek

a) Elsődleges anyai kimenetel

Az elsődleges kimenetel a császármetszések aránya.

b) Másodlagos anyai kimenetelek

A másodlagos eredmények a következők:

• a terhességhez társuló hipertenzív rendellenességek (terhességi magas vérnyomás, preeclampsia)
• császármetszés indikálása (azaz orvosi javaslattétel arra, hogy császármetszés történjen)
• műszeres szülésbefejezés (fogó/vákuum)
• műszeres szülésbefejezés indikálása
• a méhen vágott seb továbbrepedése császármetszés során 
• chorioamnionitis (magzatburok-gyulladás)
• harmad- vagy negyedfokú gátrepedés
• szülés utáni vérzés
• szülés utáni fertőzés
• vénás trombózis
• a vajúdással, illetve a szülőszobán eltöltött órák száma
• kórházi tartózkodás hossza a szülés után
• az anya intenzív osztályra való felvétele
• anyai halálozás.

Milyen eredményeket találtak a kutatók?

Egy kis módszertani adalék a számok értelmezéséhez

Mielőtt megnéznénk magukat az ARRIVE tanulmányban szereplő táblázatokat, tegyünk egy rövid, de annál fontosabb statisztikai módszertani kitérőt!

A következő táblázatokban nemcsak a százalékos eredmények (azaz az arányok: a csoporttagok mekkora hányadánál jelentkezett az adott vizsgált esemény) szerepelnek, hanem az abszolút számok is (hány fővel történt meg az adott esemény). Ez azért hasznos, mert így láthatjuk, hogy a háromezer-egynéhány főből konkrétan hány nőt jelent pl. 3 %. 

Az abszolút számok (tehát az adott eseményben érintett személyek „darabszámai”) jól összehasonlíthatók, hiszen a két csoport közel azonos tagból áll. Ha nagyon különböző lenne a két csoport tagjainak száma, akkor csak a százalékos összehasonlítás lenne informatív.

Ha csak a százalékos arányt látjuk, akkor egy-egy különbség óriásinak is tűnhet, ám a konkrét számokat látva kiderülhet, hogy az adott esemény csupán pár főnél többel/kevesebbel fordult elő az egyik csoportban, mint a másik csoportban. 

Erre szemléletes példa a 2. táblázat (Table 2.) utolsó sora: 

• az indított csoportban (Induction Group) született 3059 baba 0,1 %-ánál jelentkezett kezelést igénylő alacsony vérnyomás, míg a várakozó csoportban (Expectant-Management Group) született 3037 baba 0,2 %-ánál

• 0,2 200 %-a 0,1-nek, vagyis az indításhoz képest kétszer nagyobb az abszolút kockázata annak, hogy várakozás esetén kezelést igénylő alacsony vérnyomás jelentkezik az újszülöttnél
• ugyanakkor a valóságban a kb. 3050-3050 újszülött esetében ez csupán 3 fő különbséget jelent: az indított csoportban 2 babánál jelentkezett kezelést igénylő alacsony vérnyomás, míg a várakozó csoportban 5-nél.

A kapott eredményt megfogalmazhatjuk úgy is, hogy várakozó csoport babái között több mint kétszer gyakrabban fordult elő kezelést igénylő alacsony vérnyomás, mint az indított csoportban, ami nagyon meggyőző különbségnek hangzik – egészen addig, amíg nem látjuk, hogy 5 és 2 babáról van szó több mint 3000 közül… Tehát a jelenség eleve nagyon ritka mindkét csoportban, így a kettő közötti pici különbség is nagynak hat %-osan kifejezve. 

A számok értelmezését az is nehezíti, illetve félreértéshez vezethet, ha nem ismerjük a relatív kockázat és az abszolút kockázat fogalmát. A relatív kockázat nem a 100 %-hoz (a biztos bekövetkezéshez) viszonyítva adja meg az adott esemény bekövetkezésének valószínűségét, hanem a másik csoport kockázatához viszonyítva. Ha a relatív kockázat 1, az azt jelenti, hogy a két csoport esélyei ugyanolyanok.

A példánknál maradva: a kezelést igénylő alacsony vérnyomást tekintve 0,4 a relatív kockázat (a táblázatban: relative risk), ami azt jelenti, hogy a 39. heti indítás a várakozó kezeléshez képest 60 %-kal csökkentette a valószínűségét annak, hogy az újszülöttnek vérnyomás-támogató kezelésre legyen szüksége. Bár a 60 %-os relatív különbség óriási, az abszolút kockázatok (0,2 % vs 0,1 %) különbsége mindössze 0,1 százalékpont, azaz 1 ezrelék. Ez azt jelenti, hogy 1000 esetből 1 babát „mentett meg” az indítás a kezelést igénylő alacsony vérnyomástól. (Egyébként a vérnyomásra vonatkozó eredmény nem is szignifikáns.)

Az, hogy egy eredmény szignifikáns, azt jelenti, hogy a kapott eredmények különbözését valóban a kétféle „kezelés” (jelen esetben az indítás vagy a várakozás) hatása okozza, és nem a véletlen. Ha egy eredmény nem szignifikáns, az azt jelenti, hogy van ugyan különbség az eredményekben, de az lehet a véletlen műve is.

A statisztikai vizsgálatok egyik legfontosabb mutatója a konfidencia-intervallum: ez mutatja meg, hogy szignifikáns-e a kapott eredmény. Ha a konfidencia-intervallum, ami egy -tól -ig számtartomány, tartalmazza az 1-et, akkor nem bizonyítható, hogy a két csoport közötti különbséget a vizsgált kezelés okozza. A táblázatban a 4. oszlopban zárójelben találod a konfidencia-intervallumokat, jelölésük CI (confidence interval).

A p-érték (P value; valószínűségi érték, ld. a táblázat utolsó oszlopát) statisztikai fogalma elég bonyolult, számunkra elég annyit tudni róla, hogy egy 0 és 1 közötti szám. Minél közelebb van a nullához, annál kisebb a valószínűsége, hogy – esetünkben – a két csoport közti különbséget csupán a véletlen produkálta, azaz annál valószínűbb, hogy a háttérben az indítás, illetve a várakozás áll. A tudományos kutatások többségében 0,05 alatti p-érték esetén tekintik statisztikailag szignifikánsnak az eredményt.

Most pedig lássuk a számokat!

Az újszülöttekre vonatkozó eredmények

a) Elsődleges újszülöttkori kimenetelek

Az eredményeket a tanulmány alábbi táblázata foglalja össze.

Érdemes sorról sorra végignézni, hogy mely eredmények esetében mekkora a különbség a két csoport között.

A táblázatban a relatív kockázathoz tartozik egy kereszt jelű lábjegyzet, ami így szól magyar fordításban:

„A pontos konfidencia-intervallumok ritka kimenetelekhez tartoznak. Az elsődleges kimenetel egyes komponenseire vonatkozó konfidencia-intervallumok szélességét nem korrigáltuk a többszörös összehasonlításból eredő hatásokra, ezért ezekből nem következtethetünk a kétféle kezelési stratégia (azaz az indítás vagy a várakozás – E. G.) egyértelmű hatására.” (kiemelés: E. G.)

A tanulmány szerzőinek ez a megjegyzése – módszertani-szakmai figyelmeztetésként – számomra azt jelenti, hogy a 4. oszlopban meghatározott relatív kockázatok megadásának tulajdonképpen nincs jelentősége, mivel azok nem alkalmasak egészségpolitikai döntéseket megalapozására.

A konfidencia-intervallum egyedül a légzéstámogatás (respiratory support) esetében nem tartalmazza az 1 értéket, ami azt jelenti, hogy egyedül az abban talált különbség szignifikáns – bár itt is nagyon közel van a tartomány egyik széle (0,93) az 1-hez.

A konfidencia-intervallum alapján látható, hogy a két csoport közötti eltérés nem szignifikáns az újszülöttekre vonatkozó elsődleges kimenetelt tekintve (primary composite outcome, a táblázat 1. sora). Ezt konklúzióként kimondja az ARRIVE tanulmány is, szó szerint így fogalmazva:

„Induction of labor at 39 weeks in low-risk nulliparous women did not result in a significantly lower frequency of a composite adverse perinatal outcome, but it did result in a significantly lower frequency of cesarean delivery.”

Magyarul: „alacsony kockázatú, először szülő nők esetében a 39. terhességi héten orvosi indok nélkül végzett szülésindukció nem eredményezte a kedvezőtlen perinatális kimenetelek szignifikánsan alacsonyabb gyakoriságát, ugyanakkor szignifikánsan csökkentette a császármetszés előfordulását”. (kiemelés: E. G.)

Vagyis a vizsgálat nem bizonyította, hogy az újszülöttek körében jelentkező különbségnek az eltérő kezelés az oka. Az ilyen – nem szignifikáns – eredmény nem alkalmas rá, hogy a döntéshozók arra hivatkozva alakítsák az egészségügyi ellátás protokollját.

b) Másodlagos újszülöttkori kimenetelek

A gyermekekre vonatkozó másodlagos kimeneteleket a 3. táblázat (Table 3., Secondary outcomes, ld. lentebb) foglalja össze. Ezek egyike sem adott szignifikáns eredményt.

E kimenetelek a táblázatban: vérátömlesztés (transfusion of blood products), hiperbilirubinémia (hyperbilirubinemia), hipoglikémia (hypoglycemia), középszintű vagy intenzív neonatológiai osztályra történő felvétel (admission to neonatal intermediate or intensive care unit).

A szülő nőkre vonatkozó eredmények

a) Elsődleges anyai kimenetel

Először ismét az ARRIVE tanulmány konklúzióját idézem, ezúttal csak a magyar szöveget:

„Alacsony kockázatú, először szülő nők esetében a 39. terhességi héten orvosi indok nélkül végzett szülésindukció nem eredményezte a kedvezőtlen perinatális kimenetelek szignifikánsan alacsonyabb gyakoriságát, ugyanakkor szignifikánsan csökkentette a császármetszés előfordulását.” (kiemelés: E. G.)

Lássuk, a császármetszés esetében mit mondanak a számok! (A bordó keretet a táblázatra illesztette: E. G.)

Császármetszés az elektív indításon átesett nők 18,6 %-ánál, 569 főnél történt, a várakozó csoportba tartozó nők 22,2 %-ánál, 674 főnél. Az eltérés 3,6 %, 105 fő.

• A különbség szignifikáns (CI: 0,76-0,93), vagyis valószínűleg nem a véletlen műveként alakult így.
• A relatív kockázat 0,84, ami azt jelenti: a császármetszés kockázata 16 %-kal alacsonyabb volt elektív szülésindítás esetén. A 16 %-os csökkenés soknak tűnik, ám annak valós valószínűsége (nem pedig a várakozó csoporthoz viszonyított valószínűsége), hogy a szülés műtéttel ér véget, csupán 3,6 %-kal volt kisebb az indított csoportban.
• A 3,6 %-os különbség azt jelenti, hogy annak valószínűsége, hogy császármetszésre kerül sor (vagyis a császármetszés abszolút kockázata) 3,6 %-kal alacsonyabb a 39. héten indított várandósok körében, mint a várakozó csoportba tartozó nők körében.

Ez elég kicsi különbség, kevesebb, mint 4 %. Kérdéses, hogy van-e klinikai jelentősége, illetve indokolt-e klinikai jelentőséget tulajdonítani annak és arra hivatkozással változtatni az ellátási gyakorlaton.

Valóban az orvosi indok nélküli szülésindítás a legalkalmasabb, a várandósok és babáik számára legkényelmesebb és legbiztonságosabb módszer arra, hogy kevesebb császármetszés történjen? Nem állnak rendelkezésre már ma is kevésbé invazív, olcsóbb, és az abszolút császármetszési kockázatot 3,6 %-nál jóval nagyobb mértékben csökkentő lehetőségek? Az egészségpolitikai döntéshozóknak – és még előbb a döntéseket megalapozó információt szolgáltató egészségügyi szakembereknek – egy döntés meghozatala előtt fel kell tenniük ezt a kérdést. Megválaszolásához pedig meg kell vizsgálniuk a császármetszési arány csökkentésére alkalmas más módszerek hatásosságát, előnyeit, hátrányait, infrastruktúra-igényét, költséghatékonyságát stb. 

Számos alternatíva létezik ugyanis, amelyek tudományosan bizonyított módon alkalmasak a császármetszések előfordulásának csökkentésére.

Lássuk, milyen alternatívákat kínál a tudomány.

A császármetszések előfordulásának csökkentésére alkalmas módszerek

A 2025 őszén megjelent magyar császármetszési protokoll felsorol hatásos klinikai és nem-klinikai módszereket, így például:

• a várandósság alatti jelentős súlygyarapodás elkerülése
• szülésfelkészítő tanfolyamon való részvétel

• szülésznők által vezetett relaxációs tréningen való részvétel
• szülőpárok számára szervezett pszichoszociális prevenciós programon való részvétel
• hüvelyi szülés előnyben részesítése ikerterhesség bizonyos eseteiben (tervezett császármetszés helyett)
• hüvelyi szülés előnyben részesítése „nagy baba” esetén: tervezett császármetszést csak 5 kg-nál nagyobbra becsült súlyú magzat esetén javasoljanak
• kedvezőtlen méhszáj-státusz esetén a szülésindítást méhszájérleléssel kezdjék
• fogalmak definiálása: 

• „sikertelen szülésindukció”: ha megfelelően definiálják e fogalmat, akkor elkerülhető, hogy már a vajúdás látens szakaszában császármetszésre kerüljön sor
• „megfelelő progresszió”, „a szülés megrekedése”: ha megfelelően definiálják e fogalmakat, akkor elkerülhető, hogy indokolatlanul vagy túl korán kerüljön sor császármetszésre 

• magzati fejbőr-stimuláció alkalmazása kóros vagy bizonytalan CTG-lelet esetén 
• amnion-infúzió adása a császármetszésről történő döntés előtt: ha a magzat szívhangja ismétlődően lassul, akkor ki lehet próbálni, hogy amnion-infúzió hatására rendeződik-e a szívhang (ilyenkor egy kis csövön keresztül fiziológiás sóoldatot juttatnak a méhbe, a nagyobb mennyiségű magzatvíz pedig jobban „kipárnázza” a méhet, így a köldökzsinór kevésbé nyomódik össze)
• fogó vagy vákuum alkalmazása a kitolási szakban császármetszés helyett (ha a feltételei adottak)
• az orvosnak legyen kötelező másodvéleményt kérnie, mielőtt kimondja a császármetszésről való döntést
• intézményen belüli véleményformáló szakemberek által vezetett oktató programok az adott intézmény orvosai számára
• a szülőnő mellett egy fő támogató személy folyamatos jelenléte, amikor nem elérhető EDA (epidurális érzéstelenítés).

(Forrás: A Belügyminisztérium egészségügyi szakmai irányelve a császármetszésről)

Dr. Dekker cikke a következő bizonyítottan hatékony módszereket sorolja fel:

• alacsony császármetszési aránnyal dolgozó orvos, illetve kórház választása
• a rutinszerű, nem indokolt UH vizsgálatok kerülése a várandósság vége felé
• külső fordítás vagy hüvelyi szülés mérlegelése farfekvéses magzat esetén
• egy, a vajúdó nő bizalmát élvező személy folyamatos jelenléte
• dúlai támogatás
• spontán vajúdás esetén: otthon maradni az aktív vajúdásig 
• mozgás vajúdás közben
• háton fekvés kerülése
• megfelelő folyadékbevitel
• vízben szülés
• mogyoró-labda használata epidurális érzéstelenítés esetén: oldalt fekvő helyzetben a nő lábai közé helyezett labda segíti a medencecsontok elmozdulásának lehetőségét (bizonyos testhelyzetekben nagyobb a medence átmérője), illetve nagyobb teret ad a magzat forgó mozgásainak elvégzéséhez
• intermittáló magzati szívhanghallgatás elektronikus monitorozás helyett
• türelmes, időt biztosító hozzáállás a vajúdás és a kitolás során
• szülésznői ellátás igénybevétele (ahol ez a lehetőség létezik az orvosi ellátás alternatívájaként).

A két lista legalábbis elgondolkodtató – milyen sokféle módszer létezik, és több közülük mennyire egyszerű, olcsó és garantáltan mellékhatásmentes…

Nézzük még meg röviden, hogyan alakultak a két csoportban az anyákra vonatkozó másodlagos kimenetelek.

b) Másodlagos anyai kimenetelek

Terhességgel összefüggő magas vérnyomás (a táblázatban: hypertensive disorder of pregnancy)

• A 39. héten elektív szülésindításon átesett nők 9 %-ánál jelentkezett terhességi magas vérnyomás, míg a várakozó csoportba tartozó nők 14 %-ánál.
• A kapott eredmény nem meglepő, hiszen a magas vérnyomás kialakulásának kockázata önmagában attól emelkedik, hogy halad előre a várandósság.
• Azt nem elemezték a vizsgálatban, hogy az indítás vagy a várakozás ezen kívül más okból is hat-e az anyai vérnyomásra.

A kórházi tartózkodás hossza

• Indított szülés esetén a vajúdóban és a szülőszobán eltöltött idő (a táblázatban: median duration of stay in labor and delivery unit) hosszabb volt (13-28 óra), mint a várakozó csoportban (9-20 óra). Ez érthető, mivel az elektív szülésindítás hosszabb vajúdással járhat, különösen, ha a méhszáj nem érett.
• Az indított csoportba tartozó nők szülés után valamivel kevesebb időt töltöttek a kórházban (postpartum hospital stay). Ez valószínűleg a kissé alacsonyabb császármetszési aránnyal függ össze.
• A táblázatból kiolvasható, hogy a legnagyobb különbség is 3 % a két csoport között. 

Fájdalom- és kontroll-érzet

• A két csoportba tartozó nők szinte azonos fájdalomról (median labor pain scores) és kontrollérzetről (median scores on Labor Agentry Scale) számoltak be.
• Dr. Dekker írja: néhány, az ARRIVE-tanulmányban részt nem vett kutató megjegyezte, hogy a résztvevők kontrollérzetét mérő kérdőív hibás, és a fejlesztője már nem használja kutatásokban.

A többi eredmény tekintetében nem volt szignifikáns különbség a két csoport között; ezek:

• műtétes szülésbefejezés (fogó, vákuum; operative vaginal delivery), chorioamnionitis (a magzatburok-gyulladás), harmad- vagy negyedfokú gátrepedés (third-degree or fourth-degree perineal laceration), szülés utáni vérzés (postpartum hemorrhage), szülés utáni fertőzés (postpartum infection), intenzív osztályra történő felvétel (admission to ICU), anyai halálozás (death).

Ezek tehát a kutatás eredményei. 

Bármely eredményt mindig a kutatás módszertani korlátainak ismeretében kell értelmezni. Áttekintjük ezért az ARRIVE vizsgálat korlátait is (ahogy fentebb nagyon röviden már megtettük).

Az ARRIVE vizsgálat korlátai

Az ARRIVE vizsgálatról szóló tanulmány maga is ismerteti a saját korlátait:

• Mivel ebben a témában nem végezhető „vak” vizsgálat (nem megoldható, hogy a résztvevők és az orvosok ne tudják, ki melyik csoportba tartozik), így nem zárható ki az ún. észlelési torzítás, ami befolyásolhatta az eredményeket.
• Nagy mérete ellenére a vizsgálat nem volt elégséges statisztikai erejű ahhoz, hogy kimutassa a ritkán előforduló kimenetelek közötti különbségeket.
• Nem egyértelmű, hogy az eredmények széles körben általánosíthatók-e: az eredmények valószínűleg csak a Maternal-Fetal Medicine Units Networkben részt vevő kórházakhoz hasonló USA-beli központokra általánosíthatók.
• A 39. heti elektív szülésindítás költséghatékonyságát nem vizsgálták, azt további elemzésekben kell értékelni.

Dr. Dekker felsorol további korlátozó tényezőket is:

• Az ellátást nyújtó kórházak és személyek nem feltétlenül reprezentálják a valós körülmények között működő átlagos kórházakat és egészségügyi szakszemélyzetet.
• Az ARRIVE vizsgálatban részt vevő nők populációja jelentősen eltér az átlagos várandós-populációtól:

• a vizsgálat csak alacsony kockázatú, egy fejvégű babát váró, először szülő nőkre vonatkozott, akiknek 
• az átlagos életkora 23-24 év volt;
• elképzelhető, hogy a vizsgálatban részt vevő nők más tekintetben is különböztek a nem részt vevő nőktől: a részvételi arány alacsony volt (27 %), és lehet, hogy sokan azért döntöttek úgy, hogy nem vesznek részt a kutatásban, mert nem akarták kockáztatni, hogy az elektív indításos csoportba sorsolják őket, mivel meg akarták várni, hogy magától induljon a vajúdásuk.

• Az USA egészségügyi rendszere és az ott élők egészségügyi problémái jelentősen eltérnek más országokéitól (az USA-ban pl. magasabb a császármetszési arány, több egészségügyi probléma fordul elő a várandós, illetve szülő nőknél és csecsemőiknél; több egészségügyi és anyagi erőforrás áll rendelkezésre az elektív indukciókhoz).
• A vizsgálatban nagyon kevés asszony (6 %) szülését kísérte önállóan szülésznő (ami azt jelenti, hogy a szülésnél csak akkor van jelen orvos, ha komplikáció merül fel), pedig a szülésznők által vezetett ellátás bizonyítottan csökkenti a császármetszés kockázatát anélkül, hogy magas lenne a szülésindítás aránya.
• Az ARRIVE vizsgálat kutatói és személyzete az orvosi modellből származtak, és valószínűleg már a vizsgálat előtt pozitív eredményeket vártak az elektív indukciótól.
• Az ARRIVE vizsgálatban részt vevő orvosok és ápolók megváltoztathatták a viselkedésüket, és motiváltabbak lehettek a császármetszés elkerülésére az elektív indukciós csoport esetében: az ún. Hawthorne-effektus akkor jelentkezik, amikor az emberek másként viselkednek, amikor tudják, hogy figyelik őket és rögzítik az eredményeiket. A császármetszés melletti döntés általában szubjektív klinikai döntés, amelyet jelentősen befolyásolhatnak az orvosok gyakorlati szokásai és attitűdjei. Ha az orvosok motiváltak voltak arra, hogy az elektív indukciós csoportban elkerüljék a császármetszést, akkor (tudatosan vagy tudat alatt) úgy cselekedhettek, hogy minél kevesebb császármetszésre kerüljön sor ebben a csoportban. (Ezzel szemben sokkal nehezebb befolyásolni a nem szubjektív eredményeket, pl. az újszülött fertőzését.) Vagyis: a választott indukció iránti előzetes elfogultság hatással lehetett a császármetszési eredményekre.
• A vizsgálatban kapott alacsony császármetszési arányok a valós életben csak akkor reprodukálhatók, ha az egészségügyi szolgáltatók motiváltak a sikertelen indukciók elkerülésére, és ugyanazt az indukciós protokollt követik, mint az ARRIVE vizsgálat személyzete. [Ezt én teszem hozzá: a vizsgálatban kapott császármetszési arányok mindkét csoportot tekintve alacsonyabbak (19 és 22 %) az átlagosnál: az alacsony kockázatú, egy fejvégű babát váró elsőszülő USA-beli nők körében 25 % a császármetszési arány].
• A kutatások nem vizsgálták az anyák szülésélményét: a szüléssel, a bánásmóddal való elégedettségüket.
• A vizsgálat nem számolt be egyéb fontos tényezőkről sem, pl. arról, hogy a nők részesültek-e vajúdástámogatásban, illetve fájdalomcsillapításban, s ha igen, milyen módszerekkel. Ezek a tényezők szintén hatással vannak az eredményekre.

Publikálása után az ARRIVE vizsgálat azonnal széles körű médiafigyelmet kapott, és számos orvos kezdte ajánlani a 39. héten történő elektív indukciót. Ennek hatására az Egyesült Államokban azonnal emelkedni kezdett az orvosi ok nélküli szülésindítások aránya.

Az ARRIVE kutatói és a média általában nem a tanulmány gyermekekre vonatkozó konklúzióját emelte ki (ami szerint a 39. heti elektív szülésindukció nem eredményezte a kedvezőtlen elsődleges perinatális kimenetelek szignifikánsan ritkább előfordulását), hanem jellemzően csak a császármetszések arányának, esetleg a terhességi magasvérnyomás arányának csökkenését hangsúlyozták.

Az ARRIVE vizsgálat megjelenése óta számos kutatás foglalkozott azzal, hogy a gyakorlatban milyen hatással járt ez a vizsgálat. A tanulmányok vegyes eredményeket hoztak. A legfontosabb következtetések Dr. Dekker szerint:

• az Egyesül Államokban megnövekedett a 39. heti elektív szülésindítások aránya, ugyanakkor 
• nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy csökkent volna a császármetszések aránya vagy javult volna az újszülöttek egészségi állapota;
• lehetséges, hogy a 39. héten végzett elektív indukció a várakozó kezeléshez képest csökkenti a terhességgel összefüggő magas vérnyomás kockázatát, ám az indukció nem kezeli a magas vérnyomás kiváltó okait.

***

Összegzésként talán elegendő feltenni a kérdést:

Vajon megéri vállalni az indítás kockázatait 3,6 %-kal alacsonyabb császármetszési valószínűség reményében? Tudva, hogy számos más – kockázatmentes vagy alacsonyabb kockázatú – módszer létezik, amelyekkel csökkenthető a műtéti szülés valószínűsége?

Amennyiben elfogadjuk az ARRIVE vizsgálat kritikáját, akkor adódik a gondolat: ha a szülés megindítását nem indokolja az anya vagy a magzat egészségi állapota, akkor aránytalannak, feleslegesnek tűnik a fenti kockázatok vállalása.

***

Felhasznált források:

Egészségügyi szakmai irányelvek, ajánlások:

• A Belügyminisztérium egészségügyi szakmai irányelve a szülésindukcióról.
  Megjelent: az Egészségügyi Közlöny LXXV. évfolyam 17. számában (2025. 09. 30.). Internetes elérési helye:
  https://jog.gov.hu/files/AGAZATI_KOZLONY/EGESZSEGUGYI_KOZLONY/2025/17/EGK_2025_017.pdf
• A Belügyminisztérium családközpontú alapelvekre épülő szülészeti és újszülöttellátásról szóló egészségügyi szakmai irányelve.
  Megjelent: az Egészségügyi Közlöny LXXV. évfolyam 3. számában (2025. 02. 19.). Internetes elérési helye:
  https://jog.gov.hu/files/AGAZATI_KOZLONY/EGESZSEGUGYI_KOZLONY/2025/3/EGK_2025_003.pdf
• A Belügyminisztérium egészségügyi szakmai irányelve a császármetszésről.
  Megjelent: az Egészségügyi Közlöny 2025. évi 18. számában (2025. október 16.). Internetes elérési helye:
  https://jog.gov.hu/files/AGAZATI_KOZLONY/EGESZSEGUGYI_KOZLONY/2025/18/EGK_2025_018.pdf
• Az Egészségügyi Minisztérium túlhordásról, terminus-túllépésről szóló szakmai protokollja.
  Megjelent: az Egészségügyi Közlöny 2008. évi 3. számában (2088. 02. 21.). Internetes elérési helye:
  https://jog.gov.hu/files/AGAZATI_KOZLONY/EGESZSEGUGYI_KOZLONY/2008/3/EGK_2008_003.pdf 
• WHO recommendations for induction of labour, 2011. Internetes elérési helye:
  https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/62b11871-9101-4936-9487-db6d1f38c526/content
• WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term, 2022. Internetes elérési helye:
  https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/5c7a9d97-37c7-4e1f-afd8-840e50495fc9/content
• WHO recommendations: induction of labour at or beyond term, 2022, Executive summary. Internetes elérési helye:
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585284/
• NICE: Evidence reviews for use of oxytocin in the first or second stage of labour: Intrapartum care, 2023; Internetes elérési helye:
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37856625/
• NICE guideline NG207: Inducing labour, 2021. Internetes elérési helye:
  https://www.nice.org.uk/guidance/ng207/chapter/Recommendations#induction-of-labour-in-specific-circumstances
• American College of Nurse-Midwives Position statement: Implementing Labor Induction with a Commitment to Physiologic Birth, 2010, 2025. Internetes elérési helye:
  https://midwife.org/wp-content/uploads/2025/09/Implementing-Labor-Induction-with-a-Commitment-to-Physiologic-Birth.pdf
• American College of Nurse-Midwives Clinical Bulletin Number 18: Induction of Labor. Internetes elérési helye:
  https://midwife.org/wp-content/uploads/2024/10/Clinical-Bulletin-Number-18-Induction-of-Labor.pdf
• ACOG Practice Advisory/SMFM Clinical Statement: Clinical guidance for integration of the findings of The ARRIVE Trial: Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women, 2018. Internetes elérési helye:
  https://opqic.org/acog-practice-advisory-smfm-clinical-statement-clinical-guidance-for-integration-of-the-findings-of-the-arrive-trial-labor-induction-versus-expectant-management-in-low-risk-nulliparous-women/
• SOGC Guideline No. 432a: Cervical Ripening and Induction of Labour – General Information. Internetes elérési helye:
  https://www.jogc.com/article/S1701-2163(22)00730-7/abstract
• SOGC Statement – ARRIVE Trial. Internetes elérési helye:
  https://mailchi.mp/sogc/statement-ontario-sexual-education-curriculum-announcement-478889

Jogszabályok:

• Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény. Internetes elérési helye:
  https://njt.hu/jogszabaly/1997-154-00-00

Tankönyvek:

• Papp Zoltán, Dr. (szerk.): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. 4. kiadás, 2. Multimédia kiadás. Budapest, 2009, Semmelweis Kiadó; 287. o.
• Pál Attila, Dr. (szerk.): A szülészet-nőgyógyászat egyetemi tankönyve. 2012, Medicina Könyvkiadó Zrt.; 241. o.

Publikációk:

• Grobman et al: Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. Internetes elérési helye:
  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800566
• Dr. Dekker, Rebecca PhD: Evidence on: The ARRIVE Trial and Elective Induction at 39 Weeks. Internetes elérési helye:
  https://evidencebasedbirth.com/arrive/
• University Of Washington: Comment on ARRIVE trial publication. Internetes elérési helye:
  https://www.uwmedicine.org/sites/stevie/files/2018-11/Provider-Resources-Obstetrics-uwm_9061_uw_arrive_trial_publication_response_sept2018.pdf
• Mya et al.: Management of pregnancy at and beyond 41 completed weeks of gestation in lowrisk women: a secondary analysis of two WHO multi-country surveys on maternal and newborn health. In: Reproductive Health (2017) 14:141. Internetes elérési helye:
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5663145/pdf/12978_2017_Article_394.pdf
• Buckley, Sarah J.: Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and Implications for Women, Babies, and Maternity Care, 2015. Internetes lelőhelye:
  https://www.researchgate.net/publication/307858632_Hormonal_Physiology_of_Childbearing_Evidence_and_Implications_for_Women_Babies_and_Maternity_Care
• Debby Amis: Research Update: Healthy Birth Practice #1—Let Labor Begin on Its Own. In: J Perinat Educ. 2023 May 1;32(2):72–82. Internetes elérési helye:
  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10321453/
• KSH: A születések és a termékenység irányzatai és demográfiai jellemzői. Internetes elérési helye:
  https://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/szuletesek_termekenyseg/
• Jenny Yang: Average cesarean section rates among first-time low-risk mothers among reporting U.S. hospitals from 2015 to 2024. Internetes elérési helye:
  https://www.statista.com/statistics/1448381/ntsv-c-section-rates-in-us-hospitals/
• Rydahl, Eriksen, Juhl: Effects of induction of labor prior to post-term in low-risk pregnancies: a systematic review. Internetes elérési helye:
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30299344/
• Dong et al.: Induction of labour in low-risk pregnancies before 40 weeks of gestation: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Internetes elérési helye:
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35086752/
• Azhur, Walker: Induction of labour. In: Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 33, Issue 5, May 2023, Pages 121-128. Internetes elérési helye:
  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1751721423000350

Összeállította: Dr. Ecsedi Gabriella

www.szuleskonyv.hu

• Kell-e minden esetben szülést indítani a 39. héten? ~ Az ARRIVE Study – Sarah Buckley
• Szülésindítás, amire nem voltam felkészülve
• Hannah Dahlen: Amikor a szülés nem spontán indul – a szülésindítás hatásai az anyák és babák jólétére
• Az új szülésinítási irányelv (2025.szeptember 30.)
• Longitudinális vizsgálat: a szülés közbeni beavatkozások rövid- és hosszútávú hatása az anyákra és gyermekeikre nézve

A szülésindítás teljes folyamatát ebben az átfogó útmutatóban magyarázzuk el. Szülésindítás átfogó útmutató.